苍附导痰汤联合枸橼酸氯米芬治疗PCOS致不孕症对患者卵巢功能、子宫内膜血流参数及妊娠影响

张 靖 徐 茜

1.天津市滨海新区中医医院(300451)；2.天津医科大学总医院

多囊卵巢综合征(PCOS)是以排卵障碍与高雄激素血症为特征的妇科疾病，患病率为5%～11%[1]。目前对PCOS致不孕症尚无特效疗法，西医多应用抗性激素药治疗。枸橼酸氯米芬为抗性激素药物，可促进卵子生成，但用药后患者妊娠率并未明显增高[2]。中医认为，PCOS不孕发生与患者肾虚、痰湿、血瘀等因素有关[3]。其证型颇多，以痰湿阻滞证最为常见。苍附导痰汤为治疗燥湿化痰证的代表方，本研究将其与枸橼酸氯米芬共同运用于PCOS致不孕治疗中，临床效果较佳，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料

研究对象为2018年4月-2020年2月本院诊治的PCOS致不孕症患者108例，西医诊断参照《妇产科学》[4]有关标准：中医参照《中药新药临床研究指导原则》[5]制定痰湿阻滞证诊断标准：主症，月经后期，月经量少，闭经；次症，形体肥胖，胸闷，喉间多痰，倦怠乏力，带下绵绵，婚久不孕；舌脉象，舌淡胖，苔厚腻，脉沉滑。具备1项主症及≥2项次症，结合舌脉象即可诊断。纳入标准：①西医诊断为PCOS致不孕症，且经中医辩证为痰湿阻滞证；②年龄22～45岁；③入组前3个月未使用激素等影响疗效观察的药物；④患者均对本研究知情并同意加入。排除标准：①生殖系统存在器质性病变；②输卵管阻塞等其他原因所致的不孕症；③配偶不育，如患有无精症等；④脏器功能严重病变；⑤对所用药物存在使用禁忌；⑥未严格依照医嘱治疗。将所有患者按随机数字表法分成西药组、中药组、联合组各36例。本研究获得医院伦理委员会通过。

1.2 治疗方法

①西药组：自月经周期第5d开始口服枸橼酸氯米芬胶囊(上海衡山药业有限公司，50mg)，连续应用5d后停用，下个月经周期第5d再用药，治疗3个月经周期。②中药组：自月经周期第5d开始服用苍附导痰汤，方剂组成：苍术、胆南星、石菖蒲、法半夏、皂刺、当归各10g，香附、茯苓、丹参、熟地各15g，菟丝子20g，陈皮6g。上药煎服，取汁400ml，每天1剂，早晚各1次，连服20d后停药，于下次月经周期第5d再服用，连续治疗3个月经周期。③联合组:采用苍附导痰汤联合枸橼酸氯米芬，用药方法分别同西药组、中药组，连续治疗3个月经周期。

1.3 观察指标

于治疗前、治疗结束后月经周期第10～16d对3组患者行阴道超声检查，测量卵巢体积、子宫内膜厚度，记录卵巢基础窦卵泡数量，测量子宫内膜血流搏动指数(PI)、阻力指数(RI)等血流参数；随访1年妊娠率，排卵后第4周超声检查，宫内有孕囊，原始心管搏动，且尿妊娠检查结果呈阳性即为妊娠。

1.4 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]对两组中医症状进行评定。主、次症按照严重程度评分，无0分、轻度1分、中度2分、重度3分，主、次症相加之和即为中医证候积分。治疗后中医证候积分较治疗前降低>90%，月经周期、性激素复常，超声检查无异常判定为治愈；中医证候积分较治疗前降低60%～90%，月经周期、性激素基本复常，卵巢体积明显减小为显效；中医证候积分较治疗前降低30%～59%，月经周期、性激素有所改善，卵巢体积有所减小为有效；上述指标均未见改变为无效，统计治疗总有效(治愈+显效)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 各组一般情况

各组一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 各组临床疗效

总有效率联合组高于西药组和中药组(P<0.05)。见表2。

表2 各组临床疗效比较[例(%)]

2.3 各组卵巢功能指标

治疗前卵巢体积、子宫内膜厚度、卵巢基础窦卵泡数量各组无差异(P>0.05)；各组治疗后卵巢体积均小于治疗前，子宫内膜均厚于治疗前，卵巢基础窦卵泡数量均少于治疗前，且联合组各指标改善均优于西药组和中药组(均P<0.05)，而西药组与中药组卵巢功能指标未见差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组治疗前后卵巢功能指标比较

2.4 各组子宫内膜血流参数

治疗前子宫内膜PI、RI测定值各组无差异(P>0.05)；治疗后各组子宫内膜PI、RI测定值均低于治疗前且联合组低于西药组和中药组(均P<0.05)，但西药组与中药组上述血流参数无差异(P>0.05)。见表4。

表4 各组治疗前后子宫内膜血流参数比较

2.5 各组妊娠成功情况

西药组妊娠14例，妊娠率38.9%；中药组妊娠15例，妊娠率41.7%；联合组妊娠24例，妊娠率66.7%。3组妊娠率比较有差异(χ2=6.743，P=0.034)，且联合组高于西药组和中药组(χ2=5.573、4.531，P=0.018、0.033)。

3 讨论

PCOS病因复杂，多认为与代谢、遗传等因素有关。该病是导致女性不孕的主要原因之一，调查研究显示，30%～60%无排卵不孕女性患有PCOS[6]。西医认为，PCOS所致不孕的原因是下丘脑一垂体一卵巢性腺轴功能异常，致使促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲紊乱，促黄体生成素(LH)释放量增多，过高的LH水平可诱导雄激素大量生成，使卵泡发育受到影响而引起不孕[7]。临床常用枸橼酸氯米芬治疗，该药可作用于下丘脑，与雌激素受体结合，使血中雌激素水平下降，对下丘脑形成负反馈抑制作用，促使GnRH释放，刺激性激素分泌诱发排卵[8]。但给药后随着血清睾酮含量升高，易使子宫内膜发育受阻，并导致宫颈黏液质量下降，增加妊娠难度。且部分患者对此类抗性激素药缺乏敏感性，使得疗效不佳[9]。

近年研究发现，中医药可通过发挥多靶点效应而实现对PCOS不孕的综合调治[10]。PCOS不孕属于祖国医学“崩漏”、“闭经”等范畴，中医认为，肾虚为其要因。肾为先天之本，主藏精，为女性生殖之根本[11]。肾阳亏虚则无以温脾，以致脾阳不振，运化失司，津液输布障碍，痰湿内生，壅塞冲任则使月经停闭或血行瘀阻，胞脉痹阻而引起不孕[12]。该病的中医证型较多，其中以痰湿阻滞证尤为常见。《女科切要》曾载：“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”及《丹溪心法》提及：“若是肥盛妇人……不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”指出妇人闭经和痰湿壅阻胞宫有关，并认为治疗宜以燥湿化痰为主。苍附导痰汤首载于《女科全书》，主治湿痰白带、多痰、经闭等。方中苍术燥湿化浊，香附理气止痛，共为君药；胆南星清热化痰，法半夏温燥化痰，陈皮健脾除湿、降逆化痰，皂刺辛散温通，四药合为臣药，可助君药燥湿化痰；石菖蒲开窍豁痰、化湿开胃，茯苓利水渗湿、健脾宁心，菟丝子补肾益精，当归调经止痛，丹参活血调经、祛瘀止痛，熟地益精填髓，共为佐药。诸药合用，可使痰湿除，气血恢复通畅。

本研究观察了苍附导痰汤与枸橼酸氯米芬联合用于PCOS不孕治疗效果。结果显示，总有效率及妊娠成功率明显提高，治疗后卵巢体积均小于治疗前及同期西药组、中药组。提示联合用药方案疗效较理想，可有效改善临床症状、月经周期及性激素水平，缩小卵巢体积。分析原因：苍附导痰汤中的组分苍术可作用于子宫平滑肌，使其运动受到抑制；香附含有的挥发油具有轻度雌激素活性，对月经失调具有调节作用；石菖蒲可有效调节内分泌系统；菟丝子除可调节女性内分泌外，还可提高促黄体功能[13-16]。联合枸橼酸氯米芬，可通过多靶点作用于病理过程而实现治疗PCOS不孕效果。

正常生理情况下排卵期子宫动脉血流量增加，RI相应下降，子宫内膜会随着其血流灌注增加而不断发育。有研究[17]显示，子宫内膜血流参数可充分反映血供状况；子宫内膜厚度可用于评价子宫内膜容受性，厚度不足不利于胚胎种植及受孕[18]。另外，窦卵泡数量可反映卵巢储备情况，正常为5～10个，超过12个提示卵巢存在多囊样改变。本研究中，治疗后联合组子宫内膜PI、RI均低于治疗前及西药组、中药组，子宫内膜厚度大于治疗前及西药组、中药组，卵巢基础窦卵泡数量少于治疗前及西药组、中药组。提示采取苍附导痰汤联合枸橼酸氯米芬治疗，可有效调节患者子宫内膜血流参数，减少窦卵泡数量，增加子宫内膜厚度。

综上所述，苍附导痰汤联合枸橼酸氯米芬治疗PCOS致不孕症疗效优于单用枸橼酸氯米芬治疗，可明显改善患者卵巢功能，有效调节子宫内膜血流参数，显著提高妊娠率。