缓和医疗在我国发展过程中面临的问题与对策研究

林新铎， 姜峰波， 刘冰

缓和医疗(palliative care)，也称舒缓医疗，安宁疗护，姑息医学[1]。WHO对缓和医疗的定义为：缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他们的生活质量及面对危机能力的系统方法[2]。缓和医疗与传统医疗有一定差别，前者是采用姑息和支持疗法，着重减轻患者遭受的恶心、呕吐等躯体症状以及精神上的痛苦，从而提高患者的生命质量，使其能够坦然地、有尊严地离开人世。而后者则以攻克疾病、恢复健康为主要目的。早在1967年，英国就建立了“圣克里斯多夫临终关怀医院”专门收治临终患者，让他(她)们在生命的最后时刻尽量舒适平静地、有尊严地离世。1987年缓和医疗被英国政府正式确立为一个独立的临床专业学科。1990年，WHO提出了缓和医学的原则：维护生命把濒死作为正常过程；不加速也不拖延死亡；提供疼痛的缓解服务[3]。20世纪80年代，缓和医疗进入中国，目前仍处于起步阶段[4]。缓和医疗的发展在我国有着巨大的市场需求和潜力，同时也面临着诸多方面的问题。

1 缓和医疗发展过程中面临的问题

1.1 过度医疗现象

过度医疗是指与适度医疗相对应的不当医疗行为[5]。它主要包含两个要素：医疗消费的过度性和医疗行为的无效性。医疗消费的过度性：指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，如过度检查、过度用药、过度手术等。目前过度医疗现象在我国普遍存在[6]，“小病大治，大病豪治”的过度医疗现象屡见不鲜。医疗行为的无效性指的是没有解决人们医疗需求的医疗行为，如无效入院、无效住院、无效手术等。在美国，40%的医疗是无效的；在我国，这种现象也很突出。陶婧婧等[7]的一项调查表明，我国无效入院14.62%，无效住院日24.88%。虽然国内外医学界、医学伦理学界、卫生经济学界对于过度医疗在表述上还存在着分歧，但以“小病大看、多检查、重复检查、包围式用药、多治疗、长住院”为主要表现形式的过度医疗现象却日益引起人们的关注。由于过度医疗迎合了患者及其家属尽最大可能去延长生命的心理需求，很多患者和家属会选择过度医疗，这在一定程度上也影响了缓和医疗的开展。

1.2 相关政策缺失

缓和医疗是一项社会化的系统工程，主体是政府和医院，政府给予制度上的保障，医院提供技术上的支持。2017年2月，国家出台了一项安宁疗护的政策[8]，制定了《安宁疗护中心基本标准(试行)》和《安宁疗护中心管理规范(试行)》，目的是为了满足人民群众的健康需求，推进安宁疗护发展。在此之后没有再颁布有关于缓和医疗细节性的法律法规。规章制度的缺乏带来了一系列的问题，例如，缓和医疗的纳入标准是什么？责任人是谁？申请流程是什么？目前尚无法为这些问题寻求合法性的依据，缓和医疗几乎寸步难行。从现有的医疗体制来看，缓和医疗服务项目的发展规划及相关卫生政策的缺失在一定程度上限制了缓和医疗的发展。

1.3 教育培训欠缺

缓和医疗作为一种新型的服务模式，对从业人员的素质也有着较高的要求。国外普遍要求从事缓和医疗的人员必须经过专业的理论知识学习和实践操作技能训练，同时还要具有正确的死亡观，崇高的职业道德和广博的人文科学知识[9]。目前国内的现状是：高校没有设置专门针对“缓和医疗”的课程，社会上针对缓和医疗从业人员的教育培训机构较少，医院缺乏缓和医疗的专业人才。据相关调查显示，医院大多数医护人员对缓和医疗基础知识掌握不够，认知不深，在护士中相关知识的正确率仅占30.4%，医生与患者或家属讨论过善终问题的不足8%[10]。还有研究结果显示，目前从事缓和医疗的医务人员中，66.7%的人对心理学知识掌握较差[11]。

1.4 民众接受度低

相关调查结果显示，我国民众对缓和医疗的接受程度较低。张鶄和施永兴[12]对京津沪三地老年人的缓和医疗服务需求进行调查，发现只有34.1%的人能够接受缓和医疗。高茂龙等[13]对北京市老年人的调查显示，缓和医疗接受率仅为22.1%。赵木川等[14]对湖南省居民进行调查结果显示，家属对缓和医疗的接受率为28.4%。我国民众接受度低在一定程度上受到传统死亡观和“孝道”的影响。很多人认为如果把病人送到缓和医疗医院，意味着完全放弃治疗，意味着儿女不孝，会产生沉重的心理负担和情感障碍。同时，一些新闻媒体也缺乏正确的舆论导向，不能公平公正地看待和宣传缓和医疗，导致人们对于缓和医疗存在偏见和误解，不利于民众接受缓和医疗。

2 推进缓和医疗发展的对策建议

2.1 拒绝过度医疗

要使缓和医疗得到好的发展，首先要拒绝过度医疗。对于极危重症患者或者临终患者，当各种医疗技术试过仍然无效时，一味地过度治疗不仅没有任何意义，而且只会徒增病人的痛苦。缓和医疗看重的是人在精神、心理、社会等方面需求的平衡，强调在一个人生命的终末期，不止是积极救治，延长生命，还要使患者在生命的最后能够减少痛苦。拒绝过度医疗，避免医疗卫生资源浪费，不再执着于无意义的抢救，采用缓和医疗是理智的选择。一方面要保障对所有临终患者的医护基本需求，另一方面又要避免徒劳无功甚至有害的过度治疗。对于患有严重疾病或处在生命终末期的患者来说，不采用过度治疗，维护患者的生命质量，让患者能够安详地走到生命的终点更为重要，这也更符合人道主义精神。

2.2 完善相关政策

从依法治国、依法行政、创新国家治理体系的战略角度出发，寻求法治保障、优化改革是改善医疗现状的重要措施之一。目前我国缓和医疗的实践还在摸索之中，政策方面的支持尤为重要。2017年2月，我国尝试出台了一个国家层面的安宁疗护政策之后，引起了很好的社会反响。政府应该继续制定和完善缓和医疗细节方面的政策，为临终患者带去福音。例如，制定缓和医疗的纳入标准及责任人，提供缓和医疗财政上的专项支持，将缓和医疗列入医疗保险的项目中，选择具备相应条件的医疗和养老机构进行试点，在深化改革中先试先行，提高从事缓和医疗的医护人员待遇，充分调动其工作积极性。

2.3 加强教育培训

推进缓和医疗在国内的发展，加强相关人员的教育培训是提高缓和医疗服务质量的保障。开展院校教育是有效途径，尤其是在医学院校，应专门开设缓和医疗相关课程，将缓和医疗与临床医学、护理学、心理学、伦理学和宗教学密切结合，并将课程纳入必修课通关和获得临床医生、临床护士执业资格的前提。不仅要提高任职人员对缓和医疗的认知，还要教导他们将缓和医疗的重点放在尊重生命、热爱生命上，而不只是单纯的考虑“救死扶伤”，在今后的工作中面对临终患者时能够采取科学合理的治疗手段。同时，还可以由国家牵头设立缓和医疗的硕博士学位点，专门培养从事缓和医疗理论与实践研究的高级专业人才，从而不断提升缓和医疗的工作水平。另外，引导在职人员参加培训，通过开展讲座、学术交流等活动，为在职医务人员提供学术理念和成功经验交流的机会，建立和完善缓和医疗继续教育体系。

2.4 提高民众意识

民众意识较低在很大程度上阻碍了缓和医疗的发展，提高民众的缓和医疗意识会使更多的患者及家庭愿意选择缓和医疗。在今后的工作中，可以通过以下几个方面进行改善：向患者及家属普及缓和医疗的基本知识，说明缓和医疗是积极主动地给病人自主选择权，尊重患者的意愿，包括疾病和疾病之外的东西(如避免痛苦、加强与家人和朋友的联系、意识清醒、不成为他人的负担、实现其生命具有完整性的感觉等)，帮助患者和家属达成心愿；通过新闻、媒体等途径多层次、多渠道地推动缓和医疗观念的革新，做好缓和医疗的宣传与教育工作；开展因地制宜的社区活动，如入户指导，做好患者和家属的缓和医疗指导工作，提高患者和家属的生活质量以及面对危机的解决能力。