空心加压螺钉固定联合带血供骨瓣嵌入治疗Garden Ⅳ型和Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折

陈海仁 肖卫东

股骨颈骨折为临床常见骨折，占整个髋部骨折50%以上，可见于各个年龄段人群。中青年Garden Ⅳ型股骨颈骨折，同时骨折线的Pauwels角＞50°（即Pauwels分型为Ⅲ型），其致伤暴力剧烈，骨折移位程度较重，伴有严重的骨质缺损和血运破坏，股骨头坏死及骨折不愈合等并发症的发生率明显高于其他年龄组，其治疗方案的选择更为棘手，被称之为“未解决的骨折”［1］。目前普遍认为在综合考虑病人年龄、预期寿命、骨折移位缺损程度和术后功能要求等情况下，中青年Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折治疗以保留股骨头、早期解剖复位、有效固定、恢复和重建股骨头血供、降低相关并发症为目标。近年来学者们尝试使用了各种手术方案，尚未能完全避免该骨折相关并发症的发生［2-3］。

目前，闭合复位3枚空心螺钉固定为股骨颈保留股骨头治疗的常选方法，但该手术方式失败率较高［4］。有学者尝试3枚空心加压螺钉开放复位内固定同时联合股骨颈内侧植入支撑钢板的手术方法，虽可明显降低骨折再移位概率，但内侧钢板却有抵消空心钉滑动加压和损伤股骨头部分血供的可能，疗效待商榷［5］。有报道指出骨瓣嵌入联合内固定治疗可为股骨头提供额外的血液供应，提高骨折恢复效果［6-7］，其中大转子骨瓣股骨颈骨折的治疗效果良好［8］。本研究回顾性分析武汉大学中南医院创伤与显微骨科近年来采用空心加压螺钉联合带血供的大转子骨瓣转位嵌入式植骨的方式治疗Garden Ⅳ、Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折病人的临床资料，探讨其临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折；②年龄为18～60 岁；③经3 枚非平行空心加压螺钉固定联合带血供骨瓣嵌入治疗。排除标准：①受伤时间＞3周或合并其他多发伤；②开放性骨折；③骨质疏松症或严重的基础性疾病如糖尿病、高血压等；④同侧股骨颈存在骨折病史；⑤有导致髋关节畸形病史如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、髋臼发育不良等；⑥随访时间＜18个月。

二、一般资料

本研究共收集符合标准的病例12例，其中男8例，女4例，病人年龄为（32.0±8.1）岁，Pauwels 角为78.4°±3.9°。所有病人均为闭合性骨折，入院后立即行胫骨结节牵引，受伤至手术时间平均为6 h，均采用3枚非平行空心加压螺钉固定联合带血供骨瓣嵌入治疗。

三、手术方法

由于所有Garden Ⅳ型股骨颈骨折病人术前即明确将采用开放复位的方式，因此不用牵引架，根据术者习惯及手术熟练度，选择病人手术体位为侧卧位，患侧在上作髋关节后外侧Moore切口，逐层分离直至显露髋关节后外侧及股骨大转子，向后牵开保护坐骨神经，切取4 cm×2 cm以旋股内侧动脉深支大转子支为蒂的大转子骨瓣备用，亦不必显露血管而游离部分股方肌以保护血管蒂。然后纵行切开关节囊暴露骨折断端，股骨头内打2枚2.5 mm粗克氏针在直视下摇摆股骨头复位，复位标准为Garden对线指数正位片上呈160°±5°，侧位片呈180°。复位满意后自外侧壁以非平行布局植入3枚直径6.5 mm 的半螺纹空心钉，加压固定后在股骨颈后方跨越骨折线沿股骨颈纵轴开槽，开槽面积稍小于切取的骨瓣面积，但槽头端要自头颈交界处下方凿入股骨头1 cm，开槽深度以能完全嵌入骨瓣为宜，将骨瓣嵌入槽内锤实，并使骨瓣头端进入股骨头内，注意不要扭转血管蒂，用两枚2.4 mm埋头钉将骨瓣固定在股骨颈上，活动髋关节确认骨瓣固定稳定后结束手术（图1）。术后常规进行镇痛、抗凝及预防感染等治疗。伤侧肢体予以防旋鞋固定，并在术后第2天开始行股四头肌等长收缩及踝关节的主动和被动运动，当切口疼痛缓解后，则进行膝、髋关节的非负重屈伸活动。

图1 示意图 a：大转子骨瓣选取；b：骨瓣嵌入固定；c：局部放大示意

四、观察指标及评价指标

每3个月电话通知病人来门诊复查X线片，末次随访行Harris 评分测定［9］，其中90～100 分为优，80～89 分为良，低于80分为差。

诊断标准：①骨折不愈合：术后6个月X线片中骨折线依然可见；②股骨头坏死：依据ARCO 分期结合影像学资料判断是否存在股骨头坏死［10］。

结 果

病人手术时间为（75.4±12.3）min，术中出血量为（90.0±12.3）mL，术后均未发生感染，切口顺利愈合，无深静脉血栓形成、肺栓塞、尿路感染等并发症发生，未出现骨折不愈合、股骨颈短缩、股骨头坏死。术后18个月末次随访根据Harris评分，优10例，良2例。典型病例见图2、3。

图2 病人，男，56岁，车祸致右髋疼痛活动受限2 h入院，无开放性损伤及其他合并症，既往无高血压等慢性病史及其他特殊病史，诊断为Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，急诊行开放复位3枚空心加压螺钉内固定联合带血供大转子骨瓣转位嵌入植骨术 a：术前X线片提示病人右侧股骨颈骨折；b：术前CT确定分型为Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折；c：术中凿取同侧大转子骨瓣；d：术后18个月复查骨盆X线片提示骨折愈合良好，未见股骨颈缩短、骨不连等并发症

图3 病人，男，57岁，摔倒致左髋疼痛活动受限2 h入院，左下肢内收内旋位畸形，无开放性损伤及其他合并症，既往无高血压等慢性病史及其他特殊病史，诊断为Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，完善术前准备，行开放复位3枚空心加压螺钉内固定联合带血供大转子骨瓣转位嵌入植骨术 a：术前X线片提示病人左侧股骨颈骨折；b：术前CT三维重建确定分型为Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折；c：术中凿取同侧大转子骨瓣；d：术后18个月复查髋部X线片提示骨折愈合良好，未见股骨颈缩短、骨不连等并发症

讨 论

中青年股骨颈骨质坚硬，非强烈暴力不足以致伤，因此骨折一旦发生则局部血运及移位程度较为严重。在临床分型中常为Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型，其中Garden Ⅳ型提示骨折在闭合状态下不易整复，而Pauwels角＞50°则提示骨折不稳定，骨折部位承受的剪切应力巨大，内固定困难且发生再移位的可能性较大，面对此种情况，选择何种治疗方案来降低骨折不愈合和股骨头坏死等并发症的发生成为临床医生面临的巨大挑战［11-12］。一般来说人工假体置换术可避免骨折不愈合、股骨颈短缩和股骨头坏死等相关并发症的发生，但其使用年限集中在20～30年，远期仍有假体磨损、松动、翻修的可能，结合病人年龄、活动要求，一般不作为中青年股骨颈骨折的首选治疗方案［13］。众多学者普遍认为中青年股骨颈骨折治疗关键在于尽早手术，保留股骨头，实现骨折部位解剖复位和多枚螺钉稳定内固定。目前临床最常使用的螺钉为中空松质螺钉，其兼具创伤小、操作简单、骨内减压等诸多优点［12］，但在螺钉的排布上却尚存争议。有学者使用“倒品字形”结构平行排布来治疗中青年Garden Ⅳ型、PauwelsⅢ型股骨颈骨折，此法虽可实现骨折断端的有效加压，早期利于骨折的愈合，但亦存在加压-吸收-再加压的过程，造成股骨颈短缩和螺钉退钉的可能［14］。此外有研究表明在此排布方式中，骨折端加压作用力仅为滑动加压作用力的一个分力，而其另一个分力则增大了剪切应力，远期常导致内固定失败［15］。

本研究中我们使用3 枚非平行空心加压螺钉固定联合带血供骨瓣嵌入治疗Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，取得了较好的疗效。12例病人无骨折不愈合、股骨颈短缩、股骨头坏死发生。总结该方法，可概括其有如下优势：①股骨颈骨折之后，导致关节囊内出血严重，当囊内压力持续增高超过静脉压之后，则会导致股骨头颈内血液淤滞和血供不足，而头颈血循环受损又被认为是骨折不愈合和股骨头坏死重要因素。目前研究表明，空心加压螺钉则可实现股骨颈囊内的有效减压，利于缓解局部血循环障碍［16］。②虽有报道称非平行置钉与平行置钉在病人预后方面无显著差异，但对其进行力学分析可发现，以非平行方式植入空心螺钉，其力学基础在于垂直于骨折断端的螺钉可有效实现动态加压，而另外两枚螺钉则可有效对抗骨折断端的剪切力。且此法置钉可使3枚螺钉进行交叉排布实现“多面支撑”，具备极强的抗扭旋作用，削弱滑动加压作用［17］，可有效避免退钉及应力集中的隐忧［18-20］。③此外中青年股骨颈骨折致伤暴力巨大，常导致骨折断端骨质缺损，若单纯进行空心螺钉的固定，则无法对缺损骨质进行处理，导致内固定把持力不足，在复位之初便埋下内固定失效之隐忧。且由骨质缺损而导致的股骨颈短缩，引起髋部外展力臂缩短，臀中小肌等外展肌肉需要增加肌力来维持人体正常行走功能，这将导致远期发生髋部疼痛和跛行的可能［21-22］。另外由于未恢复股骨头颈正常生物力学结构，导致股骨头正常负重区发生改变，造成非负重区骨小梁发生塌陷和吸收，进一步引起股骨头坏死。而在本研究当中我们使用非平行空心螺钉固定联合带血供骨瓣对其治疗，可对骨质缺损处有效植骨，为内固定提供力学支撑，同时重建股骨头颈正常生物力学结构，降低相关并发症发生率［23］。④目前为止已设计出众多可改善股骨头颈血供、重建其力学结构的带血管蒂的骨膜和骨瓣。此次研究中使用的带血管蒂大转子骨瓣，其可切取骨量足够，力学结构稳定，血供充足可靠，可在无张力情况下对股骨颈后缺损进行转位修复［24-25］。

本研究中有相对局限性，作为一项回顾性研究，回忆偏差不可避免，可能会对结果造成一定影响。此外，本次研究中随访时间集中在18个月左右，时间较短，并不能排除晚期股骨头坏死的可能。同时本次研究样本有限，为了更准确地阐明临床结果，需要一项涉及大样本、多中心和长期随访的综合研究。