阴茎癌免疫治疗1例

孟琳慧，郑丽媛，刁文雅，刘青，谭一伟，李利亚*

（1.北京中医药大学，北京 100105；2.中日友好医院 中西医结合肿瘤科，北京 100029；3.中日友好医院 病理科，北京 100029；4.中日友好医院 泌尿外科，北京 100029）

患者，男性，52 岁，主因“阴茎癌术后20 余天”于2021年8 月5 日就诊于我院中西医结合肿瘤内科。患者2021年6 月23 日体检发现阴茎肿物，行胸腹盆CT 示双腹股沟区多发淋巴结，阴茎活检提示阴茎鳞状细胞癌。2021 年7月13 日于我院泌尿外科行阴茎部分切除术+腹股沟淋巴结切除术，术后病理（图1、2，见封底）示：（部分阴茎）中分化角化型鳞状细胞癌，侵至皮下结缔组织，累及尿道海绵体及阴茎海绵体，未累及尿道，可见神经侵犯，未见明确脉管癌栓；手术断端净；淋巴结查见转移癌（左侧腹股沟淋巴结1/2，右侧腹股沟淋巴结1/1）。免疫组化：CK5/6（+），P40（+），ki67（MIB-1）（约10%+）。术后复查腹盆PET/CT（2021 年8 月2 日）示阴茎部分切除术后，残端不均匀葡萄糖代谢，考虑恶性病变残留，伴双侧腹股沟及双侧髂血管旁多发淋巴结转移（图3，见封底）。颅脑MRI 未见转移。既往史无特殊，吸烟30 余年，否认家族遗传病史。血常规、肝肾功、肿瘤标记物、术前检查等未见明显异常。诊断：阴茎中分化角化型鳞癌pT3N3M0 Ⅳ期，双侧腹股沟淋巴结转移，双侧髂血管旁多发转移，阴茎部分切除术后。

图1 术后病理，（部分阴茎）纤维结缔组织内可见鳞状细胞癌呈巢状浸润，癌细胞胞浆丰富、红染，部分癌巢中央可见角化（HE×100）。图2 淋巴细胞背景中见成团的鳞状细胞癌转移，癌细胞胞浆丰富、红染（HE×100）。图3 术后查腹盆腔PET/CT，双侧腹股沟多发放射性增浓结节，大者约0.9cm×0.7cm，考虑多发淋巴结转移。图4 全身治疗6个周期后复查腹盆腔PET/CT，双侧腹股沟区淋巴结体积稍减小，部分代谢增高，部分代谢减低。

入院后泌尿外科评估暂无根治性手术机会，以全身治疗为主，根据2021 年美国国立综合癌症网络（NCCN）阴茎癌临床实践指南及全科讨论于2021 年8 月13 日行第一周期一线治疗：白蛋白紫杉醇200mg d1、d5+顺铂40mg d1—d3 q21d，同时辅以中药调节免疫力治疗。考虑晚期阴茎癌预后较差，单纯化疗效果有限，而阴茎癌PD-L1 突变率较高，免疫联合化疗潜在获益率更高，经家属知情同意后完 善PD-L1 检测，2021 年9 月4日结果回报TPS=40%（22C3抗体），2021年9月5日—12月25日行5个周期免疫联合化疗：替雷利珠单抗200mg d0+白蛋白紫杉醇200mg d1、d5+顺铂40mg d1—d3 q21d。治疗6 周期后复查腹盆PET/CT（2022 年1 月14 日）示阴茎部分切除术后，残端不均匀葡萄糖代谢增高，范围缩小、代谢减低，双侧髂血管旁代谢增高淋巴结基本消失，双侧腹股沟区淋巴结体积稍减小，部分代谢增高，部分代谢减低（图4，见封底）。评效：部分缓解（PR），未见明显药物不良反应。再次行2周期替雷利珠单药免疫维持治疗后，于2022 年3 月4 日行腹腔镜下盆腔淋巴结+腹股沟淋巴结清扫术，术后病理示双侧盆腔淋巴结及右侧腹股沟淋巴结均未见转移癌。

讨论阴茎癌（penile cancer，PeCa）是一种少见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，发病率约为十万分之一[1]，多见于60岁以上男性，好发于包皮内板和龟头。阴茎鳞状细胞癌（penile squamous cell carcinoma，PSCC）是其中最常见的病理类型，占95%以上。吸烟、包茎、包皮过长以及阴茎慢性炎症等均为阴茎癌的危险因素。早期阴茎癌可进行根治性手术，预后较好，5 年生存率约为85%，而区域淋巴结阳性患者5 年生存率约为29%～40%[2]。区域淋巴结是否转移及转移淋巴结的数量、范围、手术清扫淋巴结的时机、组织学分级等均是影响患者预后的主要因素[3]。本例患者阴茎癌病理为中分化角化型鳞状细胞癌，组织病理学分级为2 级，属恶性程度居中，TNM 分期为Ⅳ期，存在盆腔淋巴结转移。综合其组织学分级及分期提示该患者预后较差。

阴茎癌由于发病率很低，与其相关临床试验较少，其标准化治疗方案较有限。目前晚期阴茎癌全身治疗是以顺铂为核心的全身化疗为主，但其一线化疗方案的缓解率偏低，一项采用紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂（TIP）方案治疗阴茎癌的研究显示，约50%的患者对于化疗有反应并进行巩固性淋巴结切除[4]。Nicolal等人[5]评估了紫杉醇+顺铂+5-氟尿嘧啶（T-PF方案）辅助治疗和新辅助治疗N2—N3M0阴茎鳞癌患者，结果显示2年无病生存率分别为36.8%和7.1%。而阴茎癌的PD-L1突变率较高，约有40%的阴茎癌存在PD-L1阳性表达[6]，已有报道显示阴茎癌患者采用PD-1抑制剂的免疫治疗获得了持续大于38个月的完全缓解[7]。本例患者初次手术后发现术区有残留病变，且有双侧腹股沟及双侧髂血管旁多发淋巴结转移，经外科评估后，考虑患者上次手术阴茎断端净，暂不考虑行根治术，同时PD-L1高表达，综合讨论后，采用包括PD-1抑制剂替雷利珠单抗免疫治疗在内的综合治疗后无进展生存期截止目前已达10个月，并为手术根治性治疗创造条件。治疗中辅以补中益气汤加减内服，健脾益气、除湿散结，起到增加疗效、减轻化疗及免疫治疗毒副作用、改善生存质量的目的。

本例对少见实体肿瘤如阴茎癌采用免疫治疗提供了一定的治疗参考，考虑本例患者PET-CT 有腹膜腔和盆腔淋巴结转移，行淋巴结清扫提示均未见癌，仍需随访确定其长期预后。