3D-CTBA结合Sandwich教学模式的应用研究——以肺癌外科CBL阶梯式临床教学为例

陈锡儒,陶赟熙,肖志寒,司铭轩,王子辰,张同禹,曹靖,黄华兴,许晶（南京医科大学,江苏 南京 211166）

外科学是注重实践与动手能力的应用学科，但目前不少医学高校的外科学教学过度强调理论教学，缺少对具体实践的关注。我国现阶段的课堂教学模式陈旧、方法单一，致使学生在课堂上无法完全理解教学内容，严重影响教学效率[1]。基于此，南京医科大学以国内首个3D实体肺癌外科CBL案例库为基础，以微信平台为教学交流媒介、阶梯式自主学习评价系统为激励机制，构建Sandwich与CBL联合教学体系，为进一步提高我校多层次外科学教学的质量进行改革探索和实践。

肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤，严重威胁人类健康，是由癌症导致死亡的首要病因，每年约新增新发病例160万人，死亡病例140万人。肺癌目前的总体5年生存率仍很低，男性约14%，女性约18%，主要原因为发现时大部分病例已处于进展期[2]。UICC/AJCC第8版TNM分期标准[2]于2017年1月1日正式开始实施，其中将T1分期进一步细化，其依据之一即部分早期肺癌患者手术后五年生存率可接近100%。因此，为提高肺癌的治疗效果，早期发现、早期诊断、早期治疗是关键。

随着高分辨率CT的发展和广泛应用，肺部结节的检出率明显提高，敏感性可高达90%以上[3]，为肺癌的早期诊断、早期治疗提供可能，在高危人群中进行低剂量CT的筛查可降低肺癌相关死亡率约20%。个体化的手术策略是早期肺癌患者的首选治疗方式[4]。目前对于早期肺癌外科治疗共同的观点是：微创、解剖性切除和节约肺组织的手术方式有利于提高早期疗效而不影响肿瘤学疗效[5]。外科医生术前必须了解肺部解剖结构，在脑中形成三维解剖图像，而目前的年轻外科医生[6]，多缺乏立体视角，无法满足精准解剖的要求，可能引起手术意外导致并发症发生，如出血、气管损伤和手术切缘不足等[7]。因此，学生时期的外科学教学尤为重要。遗憾的是，外科学教学中肺癌外科诊断及治疗的相关内容仍停留在十余年前，无法跟上时代的脚步，造成理论与实践脱节，学生毕业后无法适应临床工作的需求，需要重新进行系统的培训[8]。

目前在美国、日本等发达国家的医学院校中，3D解剖教学已成为常规的教学模式，已运行数年，实践证明其较传统教学模式更加便捷高效。国内在3D解剖教学方面起步较晚，尤其在肺部解剖教学领域还未见系统性3D教学系统的报道。CBL教学是以案例为中心的教学模式，已在国内多家医学院校相继使用，取得了较好的教学效果，我校已开展CBL课程约5年左右，在CBL教学过程中，笔者发现其仍然存在一些缺陷：①CBL教学是以案例为中心的，一个CBL课程仅针对一个案例进行讲述，学生缺乏对于一类疾病的系统性的认识和理解；②一个完整的CBL课程仅包括2-3次授课，即使是一个案例的诊断、治疗也包括多方面的内容，信息量较大，学生很难通过短时间的学习达到系统掌握；③CBL课程仍然采用以纸质课程为主的讲授讨论模式，对于外科教学而言，需要建立三维的解剖结构空间概念，现有的教学模型难以达到要求；④CBL课程缺少学生课前预习和课后复习的流程及机制，不利于学生的继续学习；⑤学生在学习过程中无法了解自己的实际水平，缺乏相应的进阶自我评价激励机制；⑥目前CBL课程仅针对本科生，尚缺乏对于研究生、规培生及培训生的系统CBL课程，且案例数量较少，不成体系，学生学习的系统性不强。

Sandwich教学法是以“实践—学习—实践”为理念的教学方法，其教学理念不仅可以用于专业教学模式的改革，也能用于具体课程的教学改革。德国海德堡大学医学院首先将“Sandwich”教育模式引入课堂教学，将“做中学，学中做”教学理念引入医学教学，建立了课堂Sandwich医学教学方式。微信平台作为移动学习的重要交流平台，给传统教学模式带来了巨大冲击，并陆续应用于医学教育领域，其具有以下几方面优势：①操作简单便捷。微信界面简洁明了，可操作性强、普及率高，大部分学生均有微信账号，对带教老师而言，打开微信界面就能快速发送病例资料；对于学生而言，只需加入群聊就可以随时接收消息，参与互动。②交流形式多样。带教老师可通过文字、图片、音频、视频等形式，也可以随时录制小视频，将CBL教案和相关学习资料上传，学生则可随时接收并阅览上述资料，并及时在群内就相关问题展开讨论。③传递及时精准。微信在后台对用户进行分组控制，实现消息的准确推送，消息一旦发送，几乎无延时的在手机、平板以及其他可以使用微信的终端收到，具有很强的同步性。④教学资源丰富。微信具有丰富的推送功能，各种医学资源共享，学生可在任何时间、地点利用碎片时间学习。⑤内容实时分享。带教老师可以随时分享典型案例或是网上的优秀文章，学生在学习完后，也可以将学习内容、心得体会转发到网络社交圈里，形成良好的学习共同体。

南京医科大学第一临床医学院胸外科教学团队将3D肺癌外科CBL案例库融入微信教学平台，根据难易程度分为不同等级，鼓励学生自主学习，建立阶梯式自主学习评价系统以提高教学的效率和质量，帮助培养学生临床研究能力与严谨的临床思维。本文以问卷调查的形式对3D-CTBA结合Sandwich教学模式在肺癌外科CBL阶梯式临床教学中应用的情况进行统计与分析，同时也为此类新型教辅工具在其他高等教育课程中的应用提供思考与建议。

1 对象与方法

本调查以南京医科大学医学生为研究对象进行问卷调查，遵循随机抽样原则。采用“问卷星”软件制作调查问卷，统一发放给全体调查对象自愿填写，内容包括了解、评价、建议等共15个相关问题，收回后，导出Excel数据后使用SPSS20.0统计软件对调查数据进行分析处理（见表1）。本调查面向大一至研三的医学生，共计102人。其中15.7%为大三学生，56.9%为大四学生，2.0%为研究生一年级学生，6.9%为研究生二年级学生，18.6%为研究生三年级学生。这些学生中59.8%为女性，40.2%为男性。接受本调查的医学生大部分来自儿科学、临床医学、口腔医学，少数来自麻醉学、医学检验技术、医学影像学等。

表1 样本基本信息

2 问卷调查结果与分析

2.1 对3D-CTBA结合Sandwich教学模式的了解 本次调查中，45.1%的学生表示对于3D-CTBA结合Sandwich教学模式他们并不了解，38.24%听说过，14.71%表示了解，1.96%熟悉。并且对于3D-CTBA结合Sandwich教学模式的构成和教学方式，50%的学生并不清楚，35.29%认为自己一知半解，14.71%清楚。可见3D-CTBA结合Sandwich的教学模式并未在广大医学生中普及。

2.2 3D-CTBA结合Sandwich教学模式对肺癌外科CBL阶梯式临床教学的影响、作用 本次调查中，67.65%的学生认为该模式有作用，25.49%认为有一定的作用，5.88%认为必不可少，仅有0.98%认为完全没有作用。由此可知，绝大多数学生认为这种新的教学模式是有效的。

2.3 3D-CTBA结合Sandwich教学模式应用于肺癌外科CBL阶梯式临床教学是否困难及过程中所遇到的问题 本次调查中，52.94%的学生认为困难，47.06%认为不困难。在学习过程中所遇到的问题中，使用时间不够占38.24%，操作困难占31.37%，无法理解教学内容、行动速度慢分别占17.65%和12.75%。可以发现，该模式对于学生具有一定的难度，对不同层级的学生需根据难度梯度设计教学内容。

2.4 对3D-CTBA结合Sandwich教学模式应用于肺癌外科CBL阶梯式临床教学中的评价 本次调查中，97.06%的学生认为好，仅有2.94%认为不好。57.84%的学生认为知识点生动、易于学习，36.27%觉得使记忆深刻、很实用，只有3.92%和1.96%认为形式大于内容，没意思、枯燥、不感兴趣。由此可见，对于绝大多数学生来说，该模式是有益的。

2.5 3D-CTBA结合Sandwich教学模式应用于肺癌外科CBL阶梯式临床教学的益处 本次调查中，49.02%的学生认为实用性强，40.2%认为对专业有帮助，10.78%认为操作简单。在益处方面，45.1%的学生认为其可增加对专业课程内容的掌握，26.47%认为可以给课程增加乐趣，16.67%认为对于将来就业有所准备，11.76%认为能够提升专业课程成绩。不难发现，该模式不仅有助于当下学生课程的学习，更对学生长足的未来发展具有一定的积极意义。

2.6 3D-CTBA结合Sandwich教学模式应用于肺癌外科CBL阶梯式临床教学是否可代替传统CBL教学及其前景 本次调查中，77.45%的学生觉得可以代替传统CBL教学，22.55%认为不可以。96.08%的学生对教学前景持“利大于弊”的态度，只有3.92%持“弊大于利”的态度。由此可见，这种新教学模式具有一定的发展潜力。

2.7 是否愿意主动参与3D-CTBA结合Sandwich教学模式应用于肺癌外科CBL阶梯式临床教学 本次调查中，84.31%的学生表示愿意，15.69%表示不愿意。可以认为，该教学模式对于医学生具有吸引力。

2.8 3D-CTBA结合Sandwich教学模式应用于肺癌外科CBL阶梯式临床教学模式是否需要改进 本次调查中，85.29%的学生认为仍需改进，14.71%认为不需要改进。由此可见，该教学模式处于初级阶段，还存在一定问题亟需解决，有改善的空间。

3 讨论

通过本次调查，笔者对3D-CTBA结合Sandwich教学模式在肺癌外科CBL阶梯式临床教学中的应用有了更深入的理解。

3D弥补了传统理论和实验教学的不足，3D多媒体软件[9]以真实人体的CT/MRI数据为基础，构建高精度三维动态互动式解剖模型，3D多媒体可对数字化的解剖标本进行任意组合，显示、隐藏、透明、放大、缩小、旋转等操作，可充分展示人体器官结构的大小、形态、空间位置及其毗邻关系，使教师及学生对各器官的形态、结构、位置、血供、神经支配等有准确的了解[10]。3D重建技术在肺部外科手术中广泛应用，可从不同角度观察病灶和规划手术方案，将其融入传统的教学中，能使解剖立体化，教学内容直观形象。

CBL教学以案例为中心，以问题为基础，使学习更具有目的性，有利于提升学生的团队协作和沟通能力。Sandwich教学法与CBL教学法的核心理念相同，但两者的实施过程却存在不同。传统的CBL教学以小组为单位，在课堂学习中以小组讨论的形式为主，主要观点由小组代表阐述，解决课堂问题的方案也由小组产生，这种以问题为基础的教学方式使学生的学习更具有目的性，更有利于学生的团队协作和沟通能力的提升，但这种学习方式无法避免少数学生趁机“浑水摸鱼”，不参与团队学习。而Sandwich教学法穿插学生交叉学习、学习汇报等环节，理论和实践结合使学生成为课堂的主体[11]，具有开放性、探索性、全员性和系统性，将课内与课外、理论和实践有机联系。因此，在教学实践中引入CBL结合Sandwich教学模式，各取所长，有利于进一步提高教学效果[12]。微信平台的普及给CBL教学带来更多技术支持，阶梯式的自我评价教学法有助于增加学生学习的积极性和创造性，促进学生主动学习获取、应用和创造知识[13]。

医学教育中教材仍然是教学的核心与权威，但信息的可视化、可及化丰富了知识的获取形式，能克服传统教学方式造成学生参与度不高、教学内容单一、获取知识有限的局限性[14]。本研究发现在胸外科临床教学中，3D-CTBA结合Sandwich教学模式于肺癌外科CBL阶梯式临床教学的应用初步取得了令人满意的结果，是一次突破传统外科学教学模式的创新尝试。通过融合3D多媒体、Sandwich教学、CBL、微信和自我评价教学法的优点，规避缺点，加深了学生对肺癌外科的理解，同时提高发现和解决问题的能力，也在一定方面为教师的教学提供了便捷性。本调查证实了此创新教学模式的优势，在再优化与进一步完善后，3D-CTBA结合Sandwich教学模式值得在肺癌外科CBL阶梯式临床教学中推广应用。