以科室医疗增加值为导向的绩效分配体系在临床科室中的应用与研究

张 钰 东阳市人民医院

随着新医改的不断深入，推动公立医院医护人员的薪酬分配体系改革迫在眉睫，它关系到医院的人才队伍的建设和人员的稳定性，关系到医护人员的切身利益，更关系到医院的健康可持续发展。而在公立医院薪酬体系改革中，医护人员的绩效分配则是重中之重，是薪酬分配体系设计的难点，也是其核心环节。

一、公立医院薪酬改革的背景

随着医保支付方式的不断改变，传统的财务绩效管理模式已不能满足公立医院现有的内部绩效分配的需求。另外，分级诊疗制度和现代医院管理理念的不断深入，公立医院越来越重视学科建设及专科诊疗技术能力培养，加大临床科研和人才梯队建设的力度。如此，公立医院薪酬分配体系在很大程度上决定了医护人员工作的积极性，直接影响医疗服务的质量，那么如何有效合理地设计薪酬分配体系成了当务之急。

(一)医疗行业外部环境要求

2017年人社部印发的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》中指出：探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，通过科学的绩效考核自主分配收入，做到多劳多得，优绩优酬。这就要求建立与实际岗位职责、工作绩效紧密关联的薪酬分配体系，逐步建立健全医疗服务收入分配机制，实现公立医院薪酬分配体系的科学化和规范化；其次，积极调动医护人员工作的积极性，努力提高医疗服务质量，体现医护人员专业技术知识的劳务价值，稳步提高医护人员的工资待遇；另外，医护人员的绩效不得与医院的药品、卫生材料、检查、化验等医疗业务收入挂钩，要充分体现公立医院的公益性。允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。这高屋建瓴为公立医院合理确定薪酬水平提供了政策依据，明确提出医疗服务收入扣除运营成本并按规定提取各项基金后主要用于人员激励奖励。

(二)公立医院内部机制需求

东阳市人民医院自2002年起打破了传统的事业单位薪酬体系制度，开始积极探索符合现代医院管理的绩效分配改革方案。2002年起落实贯彻科室精细化管理理念，以医疗增加值为导向的绩效分配模式，该模式对医院打破现状起到了的积极作用，对医院发展起到了质的变化，比如医疗业务总量的持续提升和核定床位的不断的扩张。在新医改背景下，传统的绩效分配模式已凸显其局限性：一是现行的医疗服务价格体系偏重资本投入，医护人员的劳务价值体现不足，无法满足员工自我价值的提升，高技术和高风险的医疗服务项目收入与医护人员的付出不成正比；二是对疑难危重及新技术、新项目激励弱化，无法从绩效导向上激励医护人员的创造性，不利于单病种结构调整及DRG付费模式；三是科室成本监管不精准不到位，不能积极引导医院从规模扩张性向成本效益性的转变。

东阳市人民医院作为三级甲等公立医院，无论是管理政策层面的要求，还是立足自身发展的需求，都必须锐意创新，实行变革，全力构建以公益性为基准、体现医护人员劳动价值、成本监管有力、符合医院愿景的可持续发展的科室绩效考核与分配的体系迫在眉睫。

二、绩效管理改革的探索与实践

科室绩效关系到每个医护人员的切身利益，关系到各个学科建设的积极性，是现代医院管理的重要工具之一。绩效，实际上就是用经济手段来刺激医护人员的工作积极性。对于成熟稳定的医疗服务，可以根据该学科的特点，以“学科建设的强度及难度”和“资源占用效”为主要KPI指标，为各科室建设具有学科特色的绩效分配方案，体现“按劳分配、优劳优得”。科学有效的绩效分配是医疗业务发展的助推器，能够有效提升公立医院运营效率和质量。以公立医院发展目标为导向，对于新技术、新项目，加大人力资源和资本投入，延长扶持周期，让创新活动顺利度过孵化期，持续积累医院的核心竞争力，精细化管理医院可控成本，制定各科室资源消耗标准，加大对成本浪费的监管力度，体现成本效益从而提升科室运营绩效。通过做大做强科室绩效，让医护人员参与绩效分配，共享医院发展的成果，满足医护人员自我价值体现的需求。通过充分的、良性的交流互动，让医护人员积极参与学科建设，成为学科运营的“播种机”，使个人目标与医院战略目标保持一致。

根据以上思路，通过临床实践分析，东阳市人民医院以科室医疗增加值为导向的绩效管理模式，对临床医技科室实施绩效分配改革，以科室工作量、工作质量、成本控制、科室计奖比例等为总体框架，建立高效率、高质量和低成本的医护独立的绩效评价体系。

以科室医疗增加值为导向的绩效管理模式，是以科室医疗服务收入为基础，减去科室的固定成本及可控成本后用于支付本科室各医护人员的绩效工资。该模式下的绩效分配方式，是以可收费的医疗服务项目为依据，根据项目的难易程度、工作强度以及风险可控性作为临床表现能力评价，并结合该学科的战略目标，为每个医疗服务项目设定系数。一个完整有效的绩效管理方案包括绩效考核、绩效核算和科室二次分配。

(一)绩效考核方法

全院按医、护分类考核的原则，把全院分为82个核算单元进行考核。

(二)绩效考核的分类

1.医生的工作绩效考核

医生的工作绩效考核分为直接绩效和间接绩效，直接绩效是指可收费医疗服务项目的工作量、出入院人次数的考核，可收费医疗服务项目工作量按设定的系数折算为绩效，出入院人次数考核是为了降低平均住院日，加快病房周转，提高工作效率。间接绩效是指医生收治收治重症疑难病种的考核，在重大危重疑难病人的诊治中，医生的投入大、风险大、压力大。医院通过绩效分配政策的倾斜，鼓励支持收治该类病种的科室。间接绩效还包括科室月质量考核，按照质量考核得分分成三个等级，得分越高，等级越高，根据等级高低给予一定的科室质量效益工资，这样医疗质量能责任到组，考核到个人，实现优劳优得，最后根据医生效益工资总量的控制，将间接绩效与直接绩效考核按比例进行分配。

2.护理的工作考核

护理的考核也分为直接绩效和间接绩效，直接绩效与医生一致，根据可收费医疗服务项目的工作量按护理参与设定的系数折算，出入院人次数考核是为了降低平均住院日，加快病房周转，提高工作效率。间接绩效是根据患者照护的难易程度、技术要求、护理风险来判定护理系数。为体现护理劳动价值的差异，护理系数偏向疑难危重患者护理。间接绩效同样也还包括护理月质量考核，按照质量考核得分分成三个等级，得分越高，等级越高，根据等级高低给予一定的护理月质量效益工资，这样护理服务质量能责任到组，考核到个人，实现优劳优得，根据护理效益工资总量的控制，同样将间接绩效与直接绩效的考核按比例进行分配。

3.科室成本的考核

科室成本考核包括固定成本和可变成本，根据各科室总成本在绩效分配前扣除。成本扣除原则是，能明确到核算单元的如固定资产折旧等，从该核算单元绩效中扣除；不能明确到核算单元的，按各核算单元产生的绩效比例扣除；各科室的公共成本，如不计价材料、办公用品、水电费等按科室医护核算单元均摊。通过绩效对成本进行管控，明确科室可变成本，可以提升医护人员对成本控制的意识，将医院精细化管理的理念落到实处。

4.KPI指标的考核

KPI指标考核采用百分制，以三级甲等公立医院绩效考核指标为指引，以医院的发展为方向，把国家对医院的部分考核指标及实现医院战略目标的相关指标分类分解到各核算单元，按考核目标达成情况及医院年度工作计划进行动态调整。关键指标分为医疗服务质量、财务指标、运营效率、综合管理四个维度，建立包含40多个KPI的指标库，以一年为周期选取20个指标进行量化考核，每个周期对各考核指标进行微调，每个指标按学科特色赋予不同的权重。

5.绩效核算方法

科室绩效的核算要先确定各科室的医疗增加值，医疗服务项目的绩点及项目单价，在科室绩效总量控制下，参照前期绩效发放水平，按科室的医护比例把科室绩效分为两部分，按间接绩效与直接绩效按比例分配，根据全院上一年的可收费医疗服务项目绩点、出入院人次、医疗业务收入、可变成本消耗情况，利用回归分析模型技术计算出各自的单价。

科室绩效=科室医疗增加值*KPI%+月质量考核奖励±其他考核项目

科室医疗增加值=科室可收费医疗服务项目工作量*系数-科室总成本

6.科室绩效二级分配

科室绩效二级分配是指各核算单元根据各自绩效总额向下分配到个人，该分配考核体系要与医院绩效考核体系一致，将新医改政策方向，医院绩效改革目标落实到实处。医院要建立院科两级的绩效考核体系，确定绩效分配的公平和公正。与医院绩效分配一致的科室二级分配体系，是实施医院绩效管理的有效保障。医院根据实际情况每年修订科室绩效二级分配改革方案，各科室根据改革方案，结合本学科特色制定科室二级分配方案，制定原则要体现多劳多得，优劳优得，注重工作量和医疗质量的考核。科室二级分配是否公平公正，直接关系到医护人员对医院科室绩效分配体系的评价与认可。科室二级分配是在医院绩效分配的基础上，由科主任、护士长对个人进行绩效考评，将科室绩效薪酬总额再次划分，体现科室绩效薪酬分配自主权的过程。

各核算单元个人绩效工资=核算单元绩效工资总额×个人分值／核算单元总分值

三、科室绩效管理改革取得的成效

我院以科室医疗增加值为导向的绩效管理体系在不断的修正与完善，自实施以来，取得了较为显著的成效：

(一)加速医疗服务的高质量发展

以科室医疗增加值为导向的科室绩效考核，极大地调动了员工工作的主动性，增加了医疗服务收入的同时也提升了医疗服务质量及效率。鉴于2020年疫情原因，选取2017—2019年的主要数据指标进行对比。

主要指标 2019年 2018年 2017年医疗服务收入(万元) 127891119005111921门急诊人次(人次) 186769417629551672800三四类手术(台次) 175071312212544病床周转次数 46.8747.1546.59平均住院日(日 7.247.817.9

从以上数据分析中可得出，该模式下的科室绩效分配方式对医院可持续发展起到了积极的作用。

(二)有效激发了员工的积极性，增强了员工主人翁意识

以科室医疗增加值为导向的绩效分配体系，让各科室员工更直观的感受到了可变成本对科室绩效的影响，在日常医疗工作中，自觉地控制物资的领用，办公用品的消耗，大大的节约了医院运行的平台成本，医院的医疗增加值比率日趋下降。

另外，加大对新技术新项目的扶持及收治疑难危重病人的激励力度后，社会影响大、体现医院核心竞争力的重大医疗技术项目如心内心外科整合，使日间病房手术，各学科建设特色化提升，学术科研能力也明显增强。科室绩效的二级分配促使绩效分配结构趋于合理，更偏向于临床一线，人员经费支出占业务支出的比例逐年增加，医护人员的劳动价值得到了很好的体现和认可。

(三)提高了公立医院薪酬分配的自主权，完善了绩效考核评价体系

大部分公立医院的工资按事业单位的档案工资进行发放，主要由岗位工资、薪级工资、工龄工资、月奖励性绩效工资及津贴补贴等。而东阳市人民医院实施改革后工资由岗位工资、工龄工资、绩效工资等组成。岗位工资是根据个人所对应的岗位、学历决定的，工龄工资由工作年限决定的，绩效工资是按照员工的分值系数，由科室二级分配。该绩效分配方式增强了公立医院薪酬发放的灵活性和机动性，体系了公立医院同工同酬，推进公立医院薪酬分配的自主权。同时也进一步完善了公立医院科室绩效考核指标与薪酬分配体系，并结合医院各学科实际情况进行管控，提升了科室的管理水平。医院在制定绩效考核指标时，结合了医院发展愿景及具体战略目标来进行设定，保证科室绩效考核的公正性和全面性，并将考核结果运用到科室绩效二级分配中，极大地调动了医护人员的积极性与主动性，增强了各学科之间的互动。