猪链球菌感染1例

宫 瑞，张云东, ，蒋红梅，张 彪

猪链球菌（Streptococcus suis）是一种重要的细菌性传染病病原体，根据菌体荚膜多糖抗原性的不同，可分为35个血清型[1]，其中猪链球菌Ⅱ型具有流行广、致病力强的特点，是一种重要的人兽共患病原菌，感染人体后潜伏期短，进展快，病情严重，致残率、致死率高，临床表现多为高热、寒颤、头昏、头痛、四肢疼痛、呕吐等症状，并易引起中毒性休克、脑膜炎、败血症、肺炎等多种并发症[2]。现报道2020年12月安顺市人民医院1例人感染猪链球菌Ⅱ型病例。

1 临床资料

患者女，51岁，屠宰场员工，因“反复全身浮肿5年，再发5 d”于2020年12月21日入院。5年前被诊断为系统性红斑狼疮，予甲泼尼龙、羟氯喹不规律治疗。入院查体：体温36.4℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压115/61mmHg，神智清，精神萎靡，口唇无发绀，咽无充血、红肿，左下肺闻及少许湿啰音，其他肺部未闻及明显干、湿啰音及胸膜摩擦音，心率70次/min，律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音，腹微隆，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，双上肢手背及双下肢中度凹陷性水肿，其他未见明显异常，治疗上予对症处理。12月24日患者出现头痛、发热、意识障碍，体温最高达39.9℃，稍有恶心、呕吐，无呼吸困难、无肢体抽搐及口吐白沫。神经系统检查：神志不清，躁动不安，呼之不应，双瞳等大等圆，直径约 3.5 mm，光反射灵敏，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双侧均未引出病理征。颈部抵抗，克匿格征阴性，布鲁斯基征阴性。辅助检查：白细胞计数23.95×109/L、中性粒细胞计数22.45×109/L，中性粒细胞占比0.937；降钙素原8.29 μg/L；脑脊液常规：外观白色伴有浑浊，白细胞计数 4 143×106/L，中性粒细胞占比0.883，潘氏试验阳性；脑脊液生化：葡萄糖1.51 mmol/L，蛋白质1.52 g/L，氯化物118.8 mmol/L；脑脊液结核菌涂片阴性；脑脊液墨汁染色未查见隐球菌；脑脊液培养48 h无细菌生长；头部MRI示双侧额颞顶枕叶、基底节区见多发点、片状长T1长T2信号影，左侧枕顶叶见DWI高信号影。结合患者临床表现及各项辅助检查考虑诊断“化脓性脑膜炎”，在治疗系统性红斑狼疮的同时，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅内压，予头孢哌酮-舒巴坦经验性抗感染治疗，但效果不佳，改用万古霉素联合美罗培南继续治疗。2020年12月26日，患者双瓶血培养均报阳（梅里埃Bact /ALERTD全自动血培养仪），培养24 h后查见革兰阳性球菌，经全自动快速生物质谱检测系统（Microflex LT/SH）鉴定为猪链球菌Ⅱ型，经聚合酶链反应（PCR）检测猪链球菌种特异性基因（16S rRNA）阳性，相关毒力基因：2型荚膜多糖（cps2J）、溶血素（sly）、细胞外蛋白因子（ef）、甘油醛-3-磷酸脱氢酶（gapdh）均为阳性，溶菌酶释放蛋白（mrp）阴性。按CLSI标准，采用纸片扩散法，药敏试验示本例患者分离菌株对氯霉素、青霉素、氨苄西林、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、利奈唑胺、万古霉素敏感，对阿奇霉素、红霉素、四环素耐药。将分离菌株送贵州省疾病预防控制中心复核为猪链球菌Ⅱ型，遂补充诊断“猪链球菌感染”并转入感染科，继续用万古霉素联合美罗培南抗感染，同时对症处理。2021年1月9日，经积极治疗患者神志清晰，精神状态较前好转，头痛有所改善，体温恢复正常，无头晕，颈软，四肢肌力可，双耳听力下降，复查血常规、生化等项目恢复正常，但患者拒绝脑脊液、血培养复查，并于1月12日出院。

2 讨论

猪链球菌是一种革兰阳性菌，单个细菌呈圆形或椭圆形，属于球菌科、链球菌属，通常定植在猪的鼻腔、上呼吸道等部位，病猪、病死猪、带菌猪为主要的感染源，人感染猪链球菌主要通过受损黏膜、皮肤伤口等接触传播，也可通过呼吸道、消化道等传播[3]，人群普遍易感，尤其是屠宰场、养殖场工人，肉类加工和销售者等。

猪链球菌病为人畜共患病，世界动物卫生组织（WOAH）将该病列为B类动物疫病，在我国被列为二类动物疫病。猪链球菌感染无明显的季节性，通常以散发为主，偶有大面积暴发，区域性流行较少，发病率不等，死亡率较高。1968年人感染猪链球菌的病例首次由丹麦学者报道，随后欧洲、北美洲、亚洲等地均有报道[4]。近年来，我国多地出现散发病例报道，偶有暴发，分别发生在1998年江苏省和2005年四川省[5-6]。

猪链球菌的致病性与其携带的毒力因子相关，目前认为猪链球菌Ⅱ型毒力因子主要包括sly、mrp、ef、gapdh、cps2J。cps2J是感染宿主的重要毒力因子，也是其特异性基因，可作为鉴定此菌的靶基因，sly受培养条件影响极大，gadph在细菌对宿主细胞的黏附过程中起作用，有研究显示mrp和ef这2个因子阳性被认为与菌株的高致病性相关，但吕燕宁等[7]研究认为mrp并不是猪链球菌Ⅱ型致病力强弱的决定性因素。研究显示国内人源猪链球菌Ⅱ型分离株多为ef（+）、sly（+）、mrp（+）型，而此次分离菌株有所不同，为cps2J（+）、sly（+）、ef（+）、gapdh（+）、mrp（－），与江苏省苏州市、河北省廊坊市患者分离出的猪链球菌Ⅱ型菌株相似[8]。

药敏试验对患者的治疗有很重要的指导意义，本次药敏结果显示菌株对氯霉素、氨苄西林、青霉素、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素、利奈唑胺敏感，对四环素、红霉素、阿奇霉素耐药，与马惠东等[9]、钟一鸣等[10]的研究结果吻合。感染猪链球菌的患者常采用青霉素、头孢菌素药物治疗，治疗周期为14～21 d，具体剂量根据患者病情而定[11-12]。本患者病情较重，自述有青霉素过敏史，且在治疗初期使用头孢菌素类效果不佳，根据万古霉素临床应用指南[13]，对青霉素过敏的链球菌感染患者可采用万古霉素，故采用万古霉素 1 g每12小时1次 联合美罗培南1 g每8小时1次治疗14 d，在治疗周期结束后患者症状较前明显缓解，血常规及生化等检查项目恢复正常，因患者个人原因未再行血培养及脑脊液穿刺检查。

本例患者脑脊液检查未查见链球菌，仅血培养报阳，可能是由于患者长期服用抗炎药物，抽取脑脊液时间较早，细菌刚侵入血液，因缺乏后续血培养和脑脊液穿刺检查，结合其症状及辅助检查考虑引发脑膜炎。患者为屠宰场员工，负责场内卫生等日常工作，与猪有密切接触史，偶尔接触病猪、死猪，其丈夫为屠夫，二人居住在屠宰场内，患者家庭成员及周围密切接触者均未发现有类似猪链球菌感染症状，属于散发病例，可能感染原因分析如下：①患者双手有多处破损结痂，发病前与猪有接触，且查体时发现其鼻黏膜严重破损，考虑可能通过破损皮肤、黏膜接触感染；②患有致免疫受损的基础疾病的人更易感染该菌，本例患者患有系统性红斑狼疮5年余，长期不规律服用甲泼尼龙且不规律减药可导致身体免疫系统紊乱，猪链球菌作为健康猪正常定植菌，可遍布在周围环境中，长期暴露在该菌环境中，可能通过呼吸道感染；③猪链球菌Ⅱ型作为条件致病菌，在粪、灰尘及水中可存活较长时间，结合屠宰场生物安全水平相对较低，可能导致生活环境被污染，从而经消化道感染，与杨德武等[14]报道的感染途径一致。本例患者入院时生命体征平稳，对症治疗3 d后开始出现发热、头昏等脑膜炎症状，推断潜伏期时间为3 d以上，与文献所报道的猪链球菌病潜伏期为2 h～9 d相符[15]，也可能是因为治疗系统性红斑狼疮需服用抗炎药物致患者早期病症被抑制表现不明显。

人感染猪链球菌后易出现听力障碍、共济失调等后遗症，本例患者经积极治疗后，一般症状明显改善，但出现严重的听力下降情况，经耳鼻喉科会诊诊断为双耳耳聋，建议感染控制后完善听阈检查。据报道猪链球菌感染导致听力下降，可能是通过外毒素溶解于淋巴液，并经耳蜗导水管进入耳蜗从而导致化脓性迷路炎，对部分颅神经造成严重损害，广东省、河北省等报道的人感染猪链球菌后也有听力受损的情况，有研究显示采用地塞米松治疗可降低患者听力受损程度[16-17]。

综上所述，猪链球菌致人感染起病急，病情进展快，易留有严重后遗症，因此及时有效明确病原菌并根据药敏结果及患者的临床表现选择有效的抗菌药物很重要，同时为了预防人感染猪链球菌要加强对该菌感染防控的宣传教育，建议高危人群做好自身防护，提高防范意识，医务人员要加强猪链球菌病相关知识的学习，做到早检查早诊断早治疗，相关监管部门也要加强对食品卫生的监督管理。