医院高度风险区域高频接触表面清洁消毒的研究进展

张晓阳，王超超，赵秋平，张卫红

(1.华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 063000；2.华北理工大学临床医学院，河北 唐山 063000；3.河北省人民医院医院感染管理科与公共卫生科，河北 石家庄 050051)

医院感染是全球性的公共卫生问题，可导致患者住院时间延长，住院费用增加，浪费医疗护理资源，甚至导致患者死亡，全球每年约有几亿人遭受医院感染造成的痛苦[1]。高频接触表面是病原微生物的载体，病原微生物可在上面存活数小时乃至数月，并通过接触的方式在医护人员、患者、环境之间传播，导致医院感染的发生[2-4]。医院的高度风险区域如重症监护病房(intense care unit, ICU)、烧伤病房等，其医院感染发病率高[5]，医院感染主要传播方式是接触传播，因此对高频接触表面的清洁消毒是否合格对于医院感染的预防与控制非常重要。因此，本文旨在对医院感染高度风险区域的高频接触表面污染现状、清洁消毒方法及效果评价进行综述，以期为医院感染管理者及今后关于此方面的科学研究提供参考依据。

1 高度风险区域与高频接触表面的定义

2016年，我国卫生健康委发布的《医疗机构环境物体表面清洁与消毒管理规范》(以下简称“规范”)[6]中将高度风险区域定义为有感染或定植患者居住的区域，以及对高度易感患者采取保护性隔离的区域，如ICU、烧伤病房、早产儿室等。

2010年Huslage等[7]采用定量研究的方法定义高频接触表面，通过观察ICU和7个普通内、外科病房的医护人员、患者与物体表面的互动频次，将互动频次位于前5位的床栏杆、床表面、治疗车、床边桌、输液泵定义为高频接触表面。2016年发布的规范中将高频接触表面定义为患者或医护人员频繁接触的表面，如床栏杆、门把手、监护仪等[6]。2016年，Link等[8]通过观察手术室医护人员与环境表面的互动频次，结果接触频次从高到低依次为麻醉电脑鼠标、手术床、护士电脑鼠标、手术椅、麻醉治疗车。Wang等[9]通过分别观察急诊科和血液透析室的医护人员、患者、访客与物体表面的互动频次，结果发现担架扶手、隐私窗帘、访客座椅扶手和靠背、患者床边桌占在急诊科观察到的所有触摸事件的80%；治疗车抽屉、透析机控制面板和键盘、洗手池水龙头、床边桌、床栏杆或透析椅扶手占在血液透析室观察到的所有触摸事件的71%。尽管不同科室之间的高频接触表面类型有所重叠，但也由于提供的医疗护理服务、所使用的医疗设备等存在差别，因此不同科室之间的高频接触表面也有所不同。

2 高频接触表面污染现状及其危害

病原微生物可以在高频接触表面上存活数小时，甚至数日、数月[10]，因此高频接触表面是病原微生物的储藏库，在医院感染中发挥着不可忽视的作用。Zenati等[11]从868份高频接触表面标本中，分离出67株鲍曼不动杆菌(AB)，分别来自医疗设备(13株)、门把手(12株)、床单(12株)、医疗设备手推车(5株)和床栏杆(4株)等。Adams等[12]研究显示，手与物体表面接触频率和其污染状况呈正相关。一项Meta分析结果显示，患者若入住曾发生过医院感染的病床，则其发生医院感染的总合并OR值为2.13[13]。国内也有类似的文献报道，班海群等[14]通过调查我国9个省市29所医院高频接触表面污染现状，发现门把手、床栏、各种操作表面的菌落数>5 CFU/cm2的标本占31.5%，>10 CFU/cm2的占25.8%，致病菌检出率为33.3%。陈春燕等[15]对某医院ICU一起耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)医院感染暴发事件进行调查发现，其中7例CRAB医院感染患者中4例是同一张病床收治的患者，且在该床单元的吸引外置架上培养出的CRAB与7例患者的CRAB耐药谱相同。江冬萍等[16]通过调查ICU泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)医院感染暴发的原因发现，194份医护人员手及环境表面的标本中134份菌落数超标，47份标本中检出AB，其中有37株为XDR-AB。马思旻等[17]对神经外科ICU发生的6例耐碳青霉烯类肺克雷伯菌(CRKP)医院感染的原因进行调查，发现6例患者的保洁员为同一人，且在保洁员手部和呼吸机表面标本中检出与患者药敏结果一致的CRKP。

以上研究均证明高频接触表面的清洁消毒在医院感染中的重要作用，由于手卫生依从性低或清洁消毒不彻底，这些附着于高频接触表面的细菌可通过医护人员的手间接在患者之间传播，或通过入住曾发生过医院感染的病床，增加其发生医院感染的风险，由此可见，提高手卫生依从性和清洁消毒质量对切断病原微生物在高频接触表面与患者之间的传播起着十分重要的作用。

3 高频接触表面的清洁消毒方法

3.1 消毒剂 规范中推荐高度风险区域的高频接触表面消毒推荐使用中低水平消毒剂，如醇类、碘类和季铵盐类[6]。目前我国医院用于高频接触表面的清洁消毒以含氯消毒剂为主，欧美国家以季铵盐类为主，英国以酚类为主[18]。含氯消毒剂杀菌效果好，属于高效消毒剂，但其对皮肤黏膜刺激性强，因此在使用过程中应注意防护，而季铵盐类消毒剂因其具有刺激性小、安全、稳定的特点，近年来也逐渐受到人们的青睐[19]。规范中指出当发生感染暴发或检出多重耐药菌时应该强化消毒，在强化消毒时应根据病原微生物的特点选择合适的消毒剂及浓度[6]。近年来，细菌对消毒剂耐药性的报道越来越常见，其耐药性的出现与消毒剂的滥用，处理方法不当，以及使用亚抑制浓度的消毒剂有关[20-21]，但目前尚缺乏消毒剂耐药的相关监测，因此在选择消毒剂种类及浓度时仍缺乏参考依据。

3.2 抗菌表面 病原微生物可吸附在高频接触表面形成生物膜，生物膜对环境有很强的抗性，消毒剂也难以穿透，因此一旦生成，很难去除[22]。抗菌表面也被称为自消毒表面[23]，包括抗黏附表面、抗菌表面、抗黏附抗菌表面、智能抗菌表面[24]。其可以通过阻止病原微生物在表面吸附或(和)释放杀菌物质杀灭细菌，从而阻止生物膜形成[25]，防止高频接触表面成为病原微生物的储藏库，是一种十分有前景的抗菌材料。国外关于抗菌表面在高频接触表面中的应用研究较多，已有多项研究[26-30]证实将其应用于高频接触表面消毒中的优越性。国内目前对于抗菌表面的研究主要集中于材料制备和在医用植入物、医用敷料、建筑材料等[24]方面的应用。在未来，如果要将抗菌表面广泛应用于高频接触表面的清洁消毒中，其应该在控制和预防医院感染的同时，减少由抗菌材料带来的环境污染、病原微生物耐药等问题，以及提高其安全性和经济性[31-32]。

3.3 消毒频次 规范中规定高度风险区域的高频接触表面每日至少实施2次中低水平的消毒[6]，《重症监护病房医院感染预防与控制规范》[33]中指出，ICU的物体表面应该每日进行1～2次的中水平消毒，美国疾病控制与预防中心制定的2008版消毒灭菌指南[34]指出，物体表面应该每日进行1次或每周进行3次清洁或消毒。柴建华等[35]对消毒2 h后的ICU高频接触表面进行采样，结果菌落数合格率仅为67.47%，门把手和治疗车污染最严重，合格率仅为30.0%、50.0%，低于平均值，并且检出与患者痰培养耐药性一致的AB。申桂娟等[36]分别在消毒后2、8 h对ICU高频接触表面进行采样，结果显示消毒2 h后，所有高频接触表面的总合格率为81.9%，其中血压计袖带合格率最低，仅为51.7%；在消毒8 h后，合格率最低的为亚高温治疗仪，仅为33.30%。张晶等[37]分别在使用双链季铵盐消毒湿巾消毒后2、4、6、8 h对神经外科ICU高频接触表面(床栏、微量泵、监护仪按钮、洗手液按压开关、鼠标、病历夹)进行采样，结果在消毒后2、4 h所有表面菌落数均在合格范围内，在消毒6 h微量泵上的菌落数略>5 CFU/cm2，消毒8 h后微量泵上的菌落数远>5 CFU/cm2，鼠标、病历夹、消毒剂按压开关上的菌落数略>5 CFU/cm2。李颖等[38]通过比较含有效氯500 mg/L的消毒剂、2种不同品牌的双链季铵盐消毒湿巾(洁力佳和卡瓦布)及酸性氧化电位水的抑菌效果，结果显示2 h内除酸性氧化电位水外，使用其他消毒剂消毒的表面菌落数合格率均>90%；消毒4 h后4种消毒剂的合格率均<40%，酸性氧化电位水合格率为0；消毒6 h后仅含有效氯500 mg/L消毒剂的菌落数合格率为2.5%，其他3种均为0。以上研究均表明，目前所规定的消毒频次不能满足高度风险区域的高频接触表面的消毒需求。其次，由于高频接触表面与手接触的频率、物体表面的材质、干湿度不同以及所使用的消毒剂不同等原因，不同的高频接触表面可能需要不同的消毒频次，因此在消毒工作中确定消毒频次应根据实际情况综合考虑。

上文提及的抗菌表面相较于传统消毒剂，可以保持较长时间的消毒效果，Widmer等[26]研究结果表明，涂有银离子抗菌涂层的高频接触表面的菌落数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，金黄色葡萄球菌、肠球菌的检出率也低于对照组，并且效果可维持长达6个月。唐代彬等[39]研究结果表明，长链有机硅与聚六亚甲基双胍的复合物抗菌表面在喷涂后2个月仍然有效。尤其在“超级细菌”越来越多、新型冠状病毒肺炎疫情常态化的当下，高频接触表面消毒的需求越来越高，抗菌表面可以降低消毒频次、节省人力，或将成为未来高频接触表面消毒的主要措施。

3.4 消毒工具与设备 目前使用最多的消毒方法为擦拭消毒，但重复使用的毛巾可能会影响消毒剂效果、藏污纳垢，导致医院感染的发生，Sifuentes等[40]通过调查10所医院用于清洁消毒的毛巾发现，93%的毛巾都检出菌落，平均菌落数为133 CFU/cm2。消毒湿巾相较于传统的清洁工具具有成本低、随用随弃、无二次浸泡、无刺激性等优点，比毛巾更适合高度风险区域的高频接触表面的消毒[41]。

除使用毛巾或湿巾的擦拭方法外，还有一些自动消毒装置可用于高频接触表面的消毒，如杀菌灯、过氧化氢消毒装置、臭氧等可同时对空气和高频接触表面进行无接触式消毒，但由于这些自动消毒装置存在对人体有害、耗时、成本高等问题，多被用于传统消毒方式的补充或终末消毒[23]。杀菌灯最常用的是紫外线杀菌灯，常被用于病房的终末消毒，多项研究[42-44]均表明在传统消毒方式的基础上，应用紫外线杀菌灯可以进一步降低高频接触表面的微生物负荷。高强度窄光谱环境净化系统(high-intensity narrow-spectrum light environmental decontamination system, HINS)是一种新型的基于光照的物理消毒方法，通过发射出高强度405 nm的光源对物体表面进行消毒，对人体无害，可以在有人环境下持续使用[23]，国外多项研究[45-46]均表明，HINS打开期间，高频接触表面上的菌落数大幅度降低，关闭HINS后，菌落数反弹，有力证明HINS可作为一种有效的辅助消毒方式，有利于医院环境净化。过氧化氢自动消毒装置可分为汽化型和气溶胶型，两种类型的装置都能够很好地减少高频接触表面的多重耐药菌污染[47-48]，还有研究[49]显示，两者在消毒效果上无差异，但使用汽化过氧化氢消毒后，物体表面上残留的过氧化氢更少。臭氧是一种强氧化剂，可对无人病房进行消毒，对金属、橡胶等可造成损害，并且消毒效果容易受到环境的影响[6]。但床单位型臭氧消毒机可以在有人环境下使用，将待消毒物品装入消毒袋密封后，开启机器，消毒完毕后，待臭氧散尽即可取出使用，臭氧消毒机采用纳米技术，臭氧浓度高，将空气压缩，使臭氧能完全渗透棉、布、纤维内部消毒，穿透力强，且消毒过程中臭氧泄露少，不会对人造成刺激[50]。

3.5 消毒工作模式 目前最常用的消毒工作模式是清洁单元模式，即将一个病床及其周围设施作为一个单元，一个清洁单元配备一套专用的清洁工具，不与其他单元混用[51]，此工作模式避免了不同床单元之间的交叉感染。

病原微生物可以通过公用毛巾擦拭在两个床单元之间传递，高频表面之间共用毛巾，也可以造成病原微生物的播散，一块毛巾吸收消毒剂的能力有限，毛巾擦拭的表面越多，毛巾上积累的病原微生物越多，消毒效果越差[52]，因此，在清洁单元的基础上，对高频接触表面衍生出“一表面、一巾、一方向”的擦拭方法。Edwards等[53]研究显示，使用沾有消毒剂的毛巾对物体表面进行消毒，第一次擦拭时杀菌率>70%，但当用该毛巾擦拭第二次时，发现物体表面再次受到污染，于是提出在对物体表面消毒时应采用“一表面、一巾、一方向”的擦拭方法，避免来回擦拭造成的二次污染。

3.6 清洁消毒效果评价 高风险区域的高频接触表面的卫生等级应该为消毒级，评估其清洁消毒效果的方法主要有目测法、化学法(荧光标记法、荧光粉剂法、生物荧光检测法)、微生物法。(1)目测法：要求做到肉眼可见整洁卫生、无污渍。(2)荧光标记法：在保洁工作前，在高频接触表面做荧光标记，保洁工作完成后检测无荧光标记残留为合格。(3)荧光粉剂法：其目的是考察“一床一巾”措施实施的依从性，预先将荧光粉撒在某个清洁单元的高频接触表面上，待保洁工作完成后检查荧光粉剂是否扩散到其他清洁单元。(4)微生物法：即棉拭子环境采样，是检验高频接触表面有无病原微生物污染的金标准。(5)生物荧光检测法：是利用三磷酸腺苷(ATP)与荧光在荧光素酶的作用下发生化学反应，通过ATP荧光仪测量其发出的相对光单位值(RLU)，RLU与ATP含量成正比，通过RLU值推断出细菌含量，从而判断清洁消毒质量[54]。生物荧光检测法可以快速、便捷地获得结果，更适用于平时高频接触表面消毒质量检查，但目前其评估方法不统一，不能代替微生物法[55]。

4 小结与展望

医院高度风险区域的高频接触表面污染现状不容乐观。各科室之间由于所提供的医疗护理服务、使用的医疗设备等不同，因此各科室间的高频接触表面也有所不同。不同的高频接触表面可能需要不同的消毒频次，目前规范中规定的最低消毒频次不能满足消毒需求，不同医院、不同科室往往是在最低消毒频次的基础上，自行追加消毒频次，但此做法缺乏循证依据，目前关于高频接触表面消毒频次方面的研究较少，今后可多开展此类研究，为我国指南或规范的制定、医院感染管理工作提供参考。目前关于细菌消毒剂抗性的报道越来越多见，但尚缺乏对细菌消毒剂耐药性的监测，在选择消毒剂时缺乏参考依据。抗菌表面是一种新兴的技术，可保持长期的抗菌效果，减少消毒频次，节省人力，目前在高频接触表面中的应用仍然较少，如果能解决在经济性、安全性、环保性、耐药性等方面存在的问题，则在未来将被广泛应用。目前清洁单元、“一物一巾一方向”的消毒模式已被证实可以有效提高消毒效果，防止交叉感染，但大多数医院的保洁工作都是外包公司承担，由于保洁员文化程度低、年龄大，所以消毒依从性差。因此，今后可研究提高保洁员消毒工作依从性的干预方法，制定标准化高频接触表面消毒流程，为临床更有效的控制医院高度风险区域的高频接触表面污染提供参考依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。