疏肝之法在肛门坠胀治疗中的临床运用

郑鑫涛 唐智军

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.湖南省常德市第一中医医院肛肠科，湖南常德 415000

肛门坠胀，是现在肛肠科临床诊治患者中常见的一种患者自述症状，多有患者就诊时就一种单独的症状，即肛门坠胀不适，多表现为肛门空坠不适，或便意感明显但无排便等等[1]，且这类患者日渐增多，在其治疗方面，中西医治疗多以临床经验为主，特别是中医治疗方面，虽有研究认为其有一定的优势，但目前为止并没有系统且完善的治疗标准，在此情况下，唐智军教授通过长期临床诊治肛门坠胀的经验，认为肛门坠胀的中医病因以肝郁、气虚、湿热、血瘀为主，但除了肝郁气滞引起的肛门坠胀之外， 临床中不难发现，以其他病因为主的肛门坠胀患者也多伴有肝脏所主之症状，因此，结合临床实践中的运用，唐智军教授认为在肛门坠胀患者的治疗中，合理运用疏肝之法可取得更加理想的效果。

肛门坠胀，是肛肠科患者常见的一种临床表现[1]，对于肛门坠胀患者的病因及治疗已经有很多学者探索在先，但肛门坠胀的治疗亦难亦简，简单时，一些肛周原发病引起的坠胀， 对症处理后可能就完全好转；困难时，辗转多处治疗也不见疗效，因此，对于肛门坠胀的病因及治疗的探索从未停止。本文现基于唐智军教授的观点、 经验并结合典型病例分析阐述如下，旨在进一步深入探讨疏肝之法在肛门坠胀治疗中的临床运用思路。

1 中西医对于肛门坠胀的认识

1.1 西医

肛门坠胀的发病原因及治疗，从西医方面来说主要病因包括常见肛肠疾患，比如肛乳头肥大、结直肠息肉等；或如腰椎间盘突出等压迫性疾患[1]，对于此类有明确原发病因引起的肛门坠胀，多在原发病治疗后好转； 也有考虑痉挛性疾病如耻骨直肠肌综合征、盆底失弛缓综合征等等[2]，对于此类患者，其治疗有生物反馈治疗等等[3]；还有部分肛门坠胀考虑手术等原因引起[4]。 除此之外，部分没有明确病因的，西医认为可考虑肛门直肠神经官能症[5]，有研究认为其病因可能和心理因素等有关[6]，对于此类患者，西医多以安慰治疗为主[7]。但是对于肛门坠胀的治疗，西医治疗有时可能没有能取得令患者满意的效果。

1.2 中医

中医学认为肛门坠胀与传统医学中的“后重”相类似，对于其病因病机的描述，有如清代唐容川《血证论》中描述曰：“魄门之病，有由中气下陷，湿热下注者；……乃大肠之滞与各脏腑相连之义也”[8]，认为肛周常见疾病的病因与脏腑功能失调有着密切的关系；有《温热经纬·薛生白湿热病篇》：“后重者，肛门重坠……后重有虚实之异，实为邪实下壅，虚为气虚下陷……治后重者，有行气升补之殊，虚实之辨，不可不明”[9]，认为肛门坠胀的病因有虚实之分。 临床上对于肛门坠胀的辨证论治，大量的中医专家学者提出了各自的观点，但目前并没有一个系统且完善的标准来对其进行诊治，现临床对于肛门坠胀病因的阐述，多以湿热、气虚为主[10-13]，亦有学者认为肝郁气滞也是肛门坠胀的常见病因[14]，部分学者认为血瘀也是常见的一种病因，以血栓性外痔及多数肛周疾患术后引起的肛门坠胀为主[4]。 现临床治疗肛门坠胀者，多从气虚及湿热论治为主， 因此， 对于肛门坠胀的中医辨证论治，目前虽没有系统且完善的标准，但主流方向却有迹可循。

2 唐智军教授运用疏肝之法的思考之源

唐智军教授通过长期临床观察，发现以肛门坠胀为主要表现的患者， 只有少部分患者会病后即诊，相对较多的患者都会在肛门坠胀难以忍受时才会就诊，且相关研究表明肛门坠胀的发病年龄多在40～60 岁，女性多于男性[15]，此年龄段的女性患者，多处于围绝经期，情绪多有不稳定者，因此，在临床治疗中可发现多数肛门坠胀患者都有不同程度的情志异常，表现为焦虑、担忧、急躁易怒等等，而这一常见的临床表现也是疏肝之法治疗肛门坠胀的主要启迪因素之一。

从中医藏象学说而言，肝之一脏的主要生理功能为主疏泄、主藏血。肝为刚脏，主升主动，喜条达，即描述了肝主疏泄这一功能，肝主疏泄的主要表现在两方面：一是畅达情绪与精神；二是调控气机活动。 因此，对于肛门坠胀伴有情志异常等表现的患者，可考虑从肝而论治之，因为肝的疏泄正常与否和情志的异常与否是相关的，肝主疏泄的功能异常可能会导致情志不畅，而情志异常也可能会导致肝失疏泄[16]。 再有《知医必辨》有言：“人之五脏，惟肝易动而难静。……惟肝一病，即延及他脏……治病能治肝气，则思过半矣”[17]，认为无论是肝病为主或他脏为主， 治病应考虑到治肝。 故在长期的临床实践中，唐智军教授考虑在肛门坠胀患者的治疗中运用疏肝之法。

3 唐智军教授对本病的病因病机认识及治疗经验

3.1 肝郁气滞为主之肛门坠胀

肝主疏泄，调控全身气机活动，畅达情志，而肝失疏泄，则全身气机运行不畅，气为血之帅，气滞则血不行，气血失和，久之则滞结于肛门，引起肛门坠胀不适，对于肝郁气滞引起的肛门坠胀患者，治疗当以疏肝解郁行气，常用药物以柴胡为主，柴胡归肝胆等经，辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁，再辅以陈皮、枳实、厚朴、川楝子、郁金等具疏肝理气之药，或辅以白芍、当归等养血柔肝之品，共达疏肝理气之效，方药以柴胡疏肝散加减为主。

3.2 脾气虚弱为主之肛门坠胀

在中医理论中， 脾的一大生理功能是主升清，主运化，是人之一身气机升和降的重要枢纽，这一功能对维持人体各脏器的有序位置有着重要的作用，而脾气虚弱，升提乏力，则可导致肛门坠胀不适。对于以脾虚为主的肛门坠胀，其治疗当以补脾为先，方选补中益气汤加减，常用药以黄芪、白术、党参、当归、茯苓、陈皮、升麻、柴胡等为主，而在中医理论中，肝与脾的关系密切，有学者研究《素问·宝命全形论》中“土得木而达”，强调木土之间克而为用的关系，认为治肝不忘理脾，补脾不忘疏肝[18]。 故而在临床观察中不难发现，长期肛门坠胀的患者， 其临床表现多有肝郁之象，直观表现之一是情志上的异常， 多以焦虑忧思为主，故对于脾虚为主的肛门坠胀患者， 若伴有肝脏所主之症，其治疗在益气补脾之余，可辅以疏肝之法。

3.3 肠道湿热为主之肛门坠胀

肠道湿热下注会引起肛门局部的气血不和，从而导致经络受阻而引起肛门坠胀， 且从另一方面而言，肛门坠胀一主要病因为肛肠疾患如结直肠息肉等，这类疾患的病因多以肠道湿热为主[19]，故有湿热为肛门坠胀主要病因之论，其治疗则以清湿热为主，方以黄连解毒汤加减，常用药以黄芩、黄连、黄柏、葛根、苦参、银花、薏苡仁等为主，而从肝与大肠的关系而言，有学者研究认为大肠经与肝经共同环绕口唇，两经相通，内部通过脏腑气血经脉网膜中相连的实质丝管而沟通，二者相互影响，肠道功能失调会波及肝，肝脏功能失司可波及肠[20]。 因此，肠道湿热蕴结可导致肝失疏泄，而肝失疏泄，全身气机不畅，血液及津液运行不畅，又易内生痰湿，饮停大肠，致肠道湿热而生。 故对于以湿热为主，伴有肝脏主症状的患者，其治疗可在清肠道湿热的基础上，辅助以疏肝之法。

3.4 淤血阻滞为主之肛门坠胀

此类多考虑肛周术后引起，有学者认为术后肛门坠胀者，可能与术后吻合钉残留或手术本身刺激等因素有关[12]，从中医而论，肛周皮肉受金刃所伤、异物残留，致经伤络损，经络损伤则局部气血运行不畅，瘀滞于肛门，不通则痛，从而引起肛门坠胀疼痛不适，而血的正常运行依赖于两种力， 即气的推动力和固摄力，气行则血行，而肝主疏泄，调畅全身气机，是血液正常运行的重要因素之一，故对于术后导致肛门坠胀考虑血瘀引起的患者，其治疗可在活血止痛之时辅以疏肝之法，常用药有皂角刺、川芎、三七、当归、白芷、延胡索等活血止痛之品，配合枳实、厚朴、川楝子、郁金等理气药。

4 典型病例

患者，女，55 岁，2020年10月11日因“反复肛门坠胀疼痛不适1年，加重4月”就诊于湖南省常德市第一中医医院，就诊时患者肛门坠胀明显，伴肛门疼痛不适，大便排出不畅，每次排便约30 min，小便较频，精神欠佳，忧虑过甚，食纳欠佳，睡眠欠佳，无明显其他不适。舌质淡，苔薄白，脉细弦。肛查：指诊见直肠下段松弛绕指，肛门括约肌松弛，未扪及明显硬结肿块。 患者既往有“甲减”“高血压病”“冠心病”病史，考虑患者临床症状较重，故嘱患者住院治疗，主要诊断考虑肛门坠胀。 中医辨证为脾气亏虚兼有肝气郁结。结合患者临床表现，辨证予补中益气汤和逍遥散加减口服以益气升提，疏肝解郁，处方如下：黄芪30 g，党参15 g，当归12 g，陈皮12 g，茯苓15 g，白术15 g，升麻8 g，柴胡15 g，枳壳10 g，白芍12 g，生姜6 g，郁金12 g，火麻仁12 g，延胡索12 g，白芷12 g。 5 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次服用。

2020年10月17日，患者住院期间规律服药、作息及饮食，患者肛门坠胀较前缓解，每次持续约数小时，站立时及便时明显，大便情况较前改善，肛周疼痛好转，食纳可，患者长期肛门坠胀，平素忧虑过甚，精神睡眠情况仍欠佳， 故在上文处方基础上予去火麻仁、延胡索、白芷，加川楝子12 g，酸枣仁10 g，7 剂，继续口服。

2020年10月24日，患者肛门坠胀程度较前好转，每次持续时间较前减少，多3～5 小时，无明显肛门疼痛，大便排出情况较前好转，精神睡眠情况较前明显改善，故予患者办理出院，出院带药在上文处方基础上去枳壳，加太子参15 g，14 剂，继续口服，嘱患者行提肛运动，继续规律饮食，保持大便通畅，调畅情志，后患者复诊1 次予原方，14 剂，继续口服，服完后未再就诊，电话随访诉虽仍有肛门坠胀，但不影响正常生活。

按语：患者年老体弱，脾胃虚弱，脾气不行，运化失司，托举无力，故见肛门坠胀，脾失健运，清阳不升，从而导致肝失疏泄，故见情志不畅，忧虑过甚，从而加重肛门坠胀症状，结合舌脉象，辨证当为脾气亏虚证兼肝气郁结。故治宜益气升提，疏肝解郁，方以补中益气汤加减为主，辅以逍遥散加减，方中重用黄芪补中益气升提为君，党参、白术、陈皮、茯苓健脾益气，当归补血养血，升麻、柴胡有升阳举陷之功，柴胡配合枳壳、白芍以起疏肝理气之效，郁金加强行气解郁之功，生姜护胃，火麻仁通便，延胡索、白芷理气止痛。 后大便及疼痛好转，二方故去火麻仁、延胡索及白芷，加用川楝子加强行气解郁之效， 加入酸枣仁以养心安神。三方时患者情志较前改善，原方基础上去枳壳，加太子参益气养胃生津，以起调养之功。

5 小结

肛门坠胀不是一种单独的疾病，就决定了其目前没有规范诊治方案的现状，而通过长期临床中的观察及结合相关文献研究，唐智军教授总结了肛门坠胀患者的病因以肝郁、气虚、湿热及血淤为主，但在长期临床观察中可以发现，除肝郁气滞为主之外的肛门坠胀患者，临床表现多伴有肝之所主的症状，因此，唐智军教授在临床实践中，从肝主疏泄这一主要生理功能方面出发，发现在肛门坠胀患者的治疗中合理运用疏肝之法，或主治，或辅治，可取得理想的治疗效果，值得临床借鉴应用。