基于问卷分析的平行病历临床教学应用初探

李昭 陈娟 余荻

叙事医学是一门新兴学科，主要探讨文学叙事能力对医学的影响，包括平行病历、疾病文学叙事阅读等。其中，平行病历是在临床环节中，医师除书写标准临床病历外，还需为患者准备一份人文病历，讲述疾病背后的故事。近年来，叙事医学被医学界持续关注。医疗服务中，叙事医学有利于建立有效的医患沟通，为保证医疗服务质量及提高技术水平提供支持[1]。医学教育方面，平行病历能促进医学生共情，并提高其专业能力培养[2]。然而，当前医学院校人文教育对叙事医学的研究和实践尚缺乏足够的关注，部分学校尚未开展叙事医学课程，进入临床实践的医学生对叙事医学的认识水平参差不一，平行病历在风湿病学临床教学中应用尚少。因此，本研究针对昆明医科大学第二附属医院风湿免疫科进行临床实践的住培学员、实习医师就平行病历开展时机等问题进行调查，初步探讨叙事医学之平行病历在风湿病学临床教学中的开展方式，以期为叙事医学平行病历因地制宜地开展提供可行性建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月至2020 年6 月在昆明医科大学第二附属医院风湿免疫科进行临床实践的住培学员、实习医师155 名，平均年龄（23.52±5.17）岁，男性65 名，女性90 名。其中，住培学员占81.9%（127/155），实习医师占18.0%（28/155）；学历构成：本科占67.0%（104/155），硕士研究生占33.0%（51/155）。

1.2 方法

结合文献，采用自行设计问卷调查。共发放问卷158 份，收回155 份。受访者在接受第1 ～4 题（主要内容为受访者基本信息，包括学历、学习阶段、对平行病历了解情况等）调查后，由调查者提供平行病历范文阅读，继续完成第5 ～10 题，主要内容为：医学生是否有必要进行平行病历训练；平行病历是否会增加工作负担；平行病历书写频次；平行病历是否有助于提高医患沟通效率等。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0 统计学软件进行分析，计数资料用n（%）表示，行χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 是否了解平行病历

共包括3 个选项，分别为：A 不知道（从未在任何方面听到及学习过平行病历）90%（140/155）；B 了解（听说过或者在课程中学习过平行病历，未书写过平行病历）7.7%（12/155）；C、熟悉（学习过叙事医学知识，并进行过平行病历书写训练）1.9%（3/155）。

在平行病历了解程度调查中，学历方面，本科生与硕士研究生相比，A 选项（不知道）为92%（96/104）vs.86%（44/ 51）；B 选项（了解）为6%（6/104）vs.12%（6/51）；C 选项（熟悉）为2%（2/104）vs. 2%（1/51），差异无统计学意义（χ2=1.631，P＞0.05）；学习阶段方面，住院医师规范化培训阶段与实习阶段（包括本科实习阶段及硕士研究生实习阶段）相比，A 选项（不知道）为92%（117/127）vs. 82%（23/28）；B 选项（了解）为6%（8/127）vs. 14%（4/28）；C 选项（熟悉）为2%（2/127）vs. 4%（1/28），差异无统计学意义（χ2=2.261，P＞0.05）。

2.2 医学生是否有必要进行平行病历书写

92.9%（144/155）受访者选择有必要；7.1%（11/155）认为没有必要。本科生与硕士研究生比较，A 选项（有必要）为96%（100/104）vs.86%（44/51）；B 选项（没有必要）为4%（4/104）vs.14%（7/51），差异无统计学意义（χ2=3.678，P＞0.05）。

2.3 启动平行病历书写的阶段

48.4%（75/155）的受访者选择本科阶段；33.5%（52/155）选择住院医师规范化培训阶段；14.8%（23/155）选择住院医师阶段；3.2%（5/155）选择研究生实习阶段。

2.4 平行病历是否增加工作负担

76.8%（119/155）的受访者认为增加工作负担。硕士研究生与本科生相比，96%（49/51）vs.67%（70/104），硕士研究生选择增加负担的比例高于本科生， 差异有统计学意义（χ2=15.885，P＜0.05）。

2.5 平行病历书写频次

45%（70/155）的受访者选择书写有触动的病例，无时间及数量限制；24.5%（38/155）的受访者选择每月书写1 份；20.0%（31/155）的受访者选择每周书写1 份；5%（8/155）的受访者选择对每位患者都书写平行病历；5%（8/155）受访者选择其他（1 名表示不能接受平行病历运用于临床工作；7 名未发表意见）。

2.6 平行病历书写是否有助于医务工作者提高医患沟通能力

91.6%（142/155）的受访者选择有助于医务工作者提高医患沟通能力；8.4%（13/155）的受访者选择无助于医患沟通能力的提高。

2.7 叙事医学平行病历是否有助于缓解医务人员临床工作的心理压力

58.1%（90/155）的受访者选择有助于缓解医务人员工作中的心理压力；选择无助于缓解心理压力的为26.5%（41/155）；选择“其他”选项的占15%（24/155）。在选择“其他”选项的受访者中，部分受访者具体描述原因：“医生应该活在患者主诉里，而不是患者指标里”“可缓解部分心理压力，治愈患者的过程中也治愈自己”“没有实践，尚不知道”“可以缓解患者心理压力，改善目前医患沟通窘境”等。

3 讨论

叙事医学是通过具备叙事能力的医生开展，提供人道且有效诊疗活动的医疗模式。医务人员基于循证医学规范书写临床病历，对应叙事医学鼓励从医人员撰写行医体验，即平行病历。平行病历作为叙事医学重要实践载体，体现了浓厚的人文关怀[3]。近年来，叙事医学在我国迅速发展，但符合国情的课程设置较少，实际应用研究少且缺乏影响力[4-5]。医学生普遍存在叙事医学认知水平较低，叙事理念不健全，叙事能力有待提高等问题[6]。本研究在叙事医学之平行病历认知水平上的调查分析与文献报道一致：90%的受访者不了解平行病历，本科生与硕士研究生、住院医师规范化培训阶段与本科实习阶段了解程度无差异，暴露出本校医学生在进入临床实践前，缺乏叙事医学的了解与学习。但92.9%受访者认为有必要开展平行病历书写。赵苗苗等[7]的研究中，随着三阶段临床实践的递进，4个年级的学生对叙事医学概念、发展、平行病历、写作技巧的了解程度逐步深入，提示分阶段临床实践教学模式可提高医学生对叙事医学的认知，叙事医学教学模式能得到学生认可。由此可见，尽管叙事医学平行病历在医学生中认知度不高，但接受度良好，临床实践阶段开展叙事医学学习具有一定优势，有利于医学生理解叙事医学概念，提升其平行病历的写作能力。

在“何时启动平行病历书写训练”调查中，48.4%的受访者选择本科阶段，33.5% 选择住院医师规范化培训阶段。结果显示，多数受访者选择在本科阶段开始平行病历书写。但此阶段，医学生对常见疾病的掌握尚不充分，且受限于临床实习时间较短，很难建立起与患者的稳定医患关系，无法与患者充分沟通且完整获取疾病背后的故事，难以体会平行病历所要反映的患者情感变化，以及医师的共情与反思。优势是能够更早开始平行病历书写训练，有助于叙事医学的临床实践。住院医师规范化培训阶段，学员已具备一定诊疗能力，熟悉临床流程，轮转时间均在1 个月以上，有利于稳定的医患关系建立。且调查中，受访者选择该阶段的比例仅次于本科阶段。此阶段，是医学生到临床医生的过渡阶段，这一时期的人文素质培养直接关系着医学模式能否成功转型[8]。文献亦指出，此阶段开展叙事医学教育更有助于提高年轻医师的叙事能力及社会化适应力[9-10]。由此可见，叙事医学平行病历注重临床技能、人文素养的有机贯通，可帮助未来的年轻医师们更好地适应复杂的临床环境，可在本科阶段、住院医师规范化培训阶段积极开展。

在“平行病历是否增加工作负担”调查中，76.8%的受访者认为增加负担，其中，硕士研究生的选择比例高于本科生。分析可能与硕士研究生在临床实践阶段学习、工作任务较重，不仅要完成公共课学习及考核，还要进行专科临床实践，面对医师资格考试、学位论文答辩等众多考核。此外，该选项也间接反映出受访者对叙事医学的了解认知不足，片面地将平行病历作为需完成的临床工作来对待。因此，要在临床教学中开展平行病历训练，一方面推进叙事医学理论学习，使学生能够深入了解其内涵及价值；另一方面，在进行平行病历书写训练时，应结合不同年级医学生的特点及学习目标来安排，以符合学习进程及学生需求。

在“书写频次”调查中，选择“书写有触动的病例，无时间及数量限制”占主要比例，为45%。接下来是24.5% 的受访者选择每月书写1 份。选择比例最低的选项是对每例患者都书写平行病历。“书写有触动的病例，无时间及数量限制”选项，能让医学生有弹性、灵活地进行平行病历书写，但也存在散漫，不能定期进行训练的缺憾。“对每例患者都书写平行病历”会让医学生感到负担过重，而将书写练习流于形式，敷衍应对。因此，结合本院医学生临床实践安排，以所在专科为单位，每专科轮转学习结束时提交一份平行病历，掌握专科疾病的同时，有针对性地进行共情与反思，形成具有专科特点的平行病历，建立起相应的专科平行病历评价标准，可兼顾学生感受及训练要求。同时，在临床中，叙事医学与循证医学应有效融合，在医院信息化建设中将平行病历纳入电子病历系统[3]，以更好地促进平行病历书写的开展。

在“平行病历与医患沟通能力”调查中，91.6%的受访者选择平行病历有助于医务人员提高医患沟通能力，该选项占此项调查的主要比例，也从另一侧面反映出医学生对平行病历的接受度较高，对平行病历在医患沟通临床实践中的开展充满信心。前期，笔者在风湿免疫科住院医师规范化学员中开展平行病历书写与医患沟通能力培养的研究表明，写作平行病历有助于提高住培学员的医患沟通能力，且不会影响其对临床技能的掌握[11]。当前，我国的医患沟通现状不容乐观。一项问卷调查显示，在受访的267 名医务工作者中，74.9% 认为医患沟通非常重要；但同期260 例患者的调查中，25% 的患者认为医务人员在医患沟通中缺乏必要的技巧及能力[12]。此外大部分医学生能认识到医患沟通的重要性，但不满足于医患沟通教育的现状[13]。叙事医学在于让医生更清晰地表达自己，培养良好的倾听技巧及从比喻和潜台词中发现隐藏信息的能力，以文学的方式在医患之间架起一座沟通的桥梁[14]。

目前，平行病历在风湿病学临床教学中的应用尚少。《内科学》教材中，风湿性疾病的教学内容所占比例偏低，致使部分医学生初入风湿免疫科轮转时，对专业知识及技能掌握不足，缺乏参与临床诊疗及与患者交流时的自信。通过开展平行病历书写，让医学生从了解、阐述患者疾病背后的故事入手，拉近医患距离，建立起诊疗过程中的自信，与患者共情，自我反思，同时提高其专业知识的掌握水平。平行病历书写开展过程中，将具有专科特点的平行病历评价纳入考核，调整标准病历所占考核比例，兼顾技能及人文素质的共培养，最终促进医学生岗位胜任力的提升。

当前，临床教学中仍缺乏开展叙事医学教育的经验及做法。本研究通过问卷调查分析平行病历在医学生中的认知度、接受度，以及实际开展中可能面临的问题及解决办法，以期能提高叙事医学平行病历在临床教学开展中的可行性及适应性，推动平行病历在临床教学中的应用。