扶阳法在抑郁症治疗中的应用探析

吉宏彬，苏红梅

1.上海市嘉定区迎园医院中医科，上海 201822；2.上海市嘉定区中医医院脑病科，上海 201800

抑郁症在中医传统学中并没有直接对应的病名，但根据其临床症状、表现以及转归等，主要归属于中医的“郁证”范畴。抑郁症的临床症状表现不一且夹杂多种不适，包括失去生活乐趣、犹豫不决、丧失自信、食欲改变、疲倦乏力、坐立不安、暴躁易怒、体质量变化、睡眠改变等症状。古代医家论述、治疗该病一般从肝入手，少有提及扶阳法。笔者有幸拜师于上海市嘉定区中医医院脑病科苏红梅主任医师，苏师为上海市中医药学会神志病分会副主任委员，长期致力于中医脑病、神志病的临床研究工作，诊疗经验丰富，其认为该病病程较长，日久不愈，往往伤及脾肾，造成阳气不振，故而治疗中在辨证论治的基础上佐以扶阳法，往往能起到较为满意的疗效，现报道如下。

1 抑郁症的中医认识

抑郁症在祖国传统医学中，多归“情志疾病”中的“郁证”范畴，同时也散见于“不寐”“脏燥”“百合病”“狂症”等疾病的记载中。《灵枢·寿夭刚柔篇》云：“忧恐忿怒伤气，气伤脏，乃病脏。”朱震亨《丹溪心法》有云：“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”

该病的病因中医一般分为两大类[1]，一类是情志失调，《灵枢·玉机真藏论》曰：“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。”《诸病源候论·气病诸候·结气候》指出“结气病者，忧思所生也。”另一类是体质因素，《灵枢·行针篇》曰：“多阳者多喜，多阴者多怒。”

历代医家对该病的施治以药物治疗为主[2]，重视并强调人的整体观，采用辨证施治加整体调理的方法。辨证给予疏肝顺气、清泻肝火、郁解化痰、补养心脾、滋补肝肾、理气活血、理气消滞、养血安神等多种方法，运用逍遥散[3]、龙胆泻肝丸[4]、归脾汤[5]、柴胡加龙骨牡蛎汤[6]、半夏泻心汤[7]、柴胡疏肝散[8]、甘麦大枣汤[9]、越鞠保和丸[10]、小柴胡汤[11]、酸枣仁汤[12]、百合地黄汤[13]等众多方剂。从肝论治的阐述较为多见，而关于扶阳法在该病治疗的论述较少。

2 抑郁症的现代研究

抑郁症发病原因多种，是常见以抑郁为主要表现的一组心境障碍或是情感性障碍疾病。临床表现包括多种症状与体征，其中躯体方面主要表现为胃口改变、疲倦乏力、坐立不安、暴力冲动；心理方面主要表现为有自责或自罪感，丧失精神动力，失去自信，经常哭泣，甚至有自残行为或自杀念头等[14]。

现代虽然对于抑郁症的研究较多，但其发病病因、机制等仍未完全清楚，一般认为抑郁症的起病、发展、转归及预后都与心理、生物、家庭和社会因素等有一定关系。有研究表明，我国目前现有的抑郁症患者约3 000万左右。有专家预测，3～5年后抑郁症将成为仅次于缺血性心脏病的全球第二位威胁人体健康的疾病[15]，据统计目前全球处方用量前十的药品中，就有3种是抗抑郁药。

当前主流医学治疗抑郁症的主要方法是应用抗抑郁药，确实能一定程度上缓解抑郁心态，同时减轻伴随的紧张、焦虑、烦躁和躯体不适等症状。根据国内外抑郁症治疗的经验，急性期推荐使用第2代抗抑郁药，包括选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取阻滞剂，如盐酸文拉法辛缓释片、盐酸度洛西汀肠溶胶囊，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如盐酸帕罗西汀片、盐酸氟西汀分散片、盐酸舍曲林片、氟伏沙明片、草酸艾司西酞普兰片，以及去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能再摄取抑制剂，如米氮平片。

3 抑郁症与阳气不足的关系

《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阴阳互根互用，要重视阴阳协调，但在二者之间，还是要强调阳气为主导的重要作用。“故阳气者，一日而主外。”阳气一天之内，早、中、晚都有盛衰的变化，随之产生的人体抵抗外邪的能力就有时强有时弱。大体说来,清晨是人体之阳气由潜藏转向外生发之机，此时要肝的疏泄功能正常，还要依助于心火与相火的温煦。而当心阳与肾阳气虚衰之人，彼时阳气当旺而不旺，肝气当疏泄而不利，而白天机体耗能却逐渐增加，因而，气机逆乱，神机失养，痰蒙清窍，思维迟缓，精神不振之症必然渐渐加重。至暮机体耗能下降，气机内藏，心与肾的负担减轻，则症状可相对白天有所缓解[16]。这与临床观察的大多抑郁症患者1 d内的症状变化基本相符合。

《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。”同时心为五脏六腑之大主，而肾与脾为先天、后天之本，人体的正气的来源主要为肾阳与脾阳，由于脾肾之阳气亏虚，心阳失于温煦，心神失于温养，导致心者君主之官和心主神明的能力下降，而该病发生的内在因素由此产生，而日常生活中的劳力、房劳、劳心或者工作事件的刺激进一步耗伤阳气，导致体内原本不足之阳气进一步亏耗。而抑郁症的懒、呆、忧、迟等症状表现以及失去自信、失魂落魄、疲倦乏力感和不明原因的疼痛、头痛。消化不良等躯体化障碍，甚至一些患者萌生“生不如死”的悲观消极念头，甚至伴有自残或自杀行动等[17]，同样也符合传统医学意义上关于阳气不足的诊断。

4 扶阳法的作用

扶阳法因清末的郑钦安而闻名，郑氏为伤寒大家，著有《医理真传》《伤寒恒论》和《医法圆通》等著作，自郑氏之后“扶阳派”渐成体系。而实际上，真正的扶阳的学术思想创始人应当追溯到汉代的张仲景。其《伤寒杂病论》的精髓思想除了“存津液”“保胃气”之外，还有一个重要观点就是处处以顾护阳气为要。张仲景的经方中也有不少应用附子、肉桂、干姜或桂枝等温热药的方剂，《伤寒论》中用附子的条文有37条，含20方，而《金匮要略》中用附子的条文有16条，含11方，如桂枝附子汤、四逆汤、白通汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、理中汤、乌梅丸等[18]，都是用来治疗阳衰寒盛或真阳虚亏之大病重症的，同时这些方剂的要点就是扶助阳气而驱除邪气。

扶阳思想核心是扶阳气，阳气即是正气，也就是扶助人体之正气，扶正可加强御邪、祛邪能力，邪去则正安[19]。人体的正气，包括真阳、真阴、气、血。血属阴，气属阳，万病皆不离气血阴阳之变。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”《皇帝内经》论疾病的发生之道，大道至简，就是本于阴阳而归于气血[20]。所以，阴与阳，气与血互根互用，互生互用，二者相互对立，却又是一个整体，二者相辅相成，不可分割。扶阳思想中所说“扶阳”，并非“温阳”，突出一个“扶”，所谓扶就是扶助、帮助，就是扶助人体的阳气和正气，即以扶阳的方法达到回阳、通阳的效果，进而起到救助人体真阳、真阴及其所属的阴津、阴血的目的[21]。

5 验案举隅

苏红梅医师为嘉定区中医医院脑病科主任医师，对于抑郁症等神志疾病的中医诊疗经验丰富，门诊求治者众多，余跟师习诊抄方，苏师每在抑郁症的治疗中，在常规辨证论治基础上常佐以附子、肉桂等扶阳之药，可显著增加疗效。

5.1 酸枣仁汤案

患者陈某，女性，23岁，主诉因“入睡困难，乏力，学习兴趣减退3年”于2020年4月5日初诊。近3年来入睡困难，乏力，学习兴趣减退，与家人交流减少，恐惧外出，经上海精神卫生中心诊断为：抑郁症；服用度洛西汀、盐酸舍曲林等药物，症状改善不明显，求治于苏主任门诊。刻下：入睡困难，睡眠浅，易醒，每晚仅能安睡3～4 h，白天精神欠佳，畏风肢冷，神倦乏力，注意力不集中，少言懒动，时有头晕、心慌，纳差，食亦不厌，小便可，大便1～2 d一行，稍干，平素经水尚调，带下可。查体：BP：98/64 mmHg，心肺阴性，舌淡红苔薄白，脉细稍迟。诊断为郁证，辨证为心脾两虚，心肾阳虚。治以养心健脾，佐以扶阳。方选酸枣仁汤合异功散加味治疗。处方：炒酸枣仁15 g、炒川芎12 g、盐知母9 g、合欢皮30 g、炙甘草6 g、茯神15 g、白茯苓9 g、炒党参12 g、生白术15 g、陈皮6 g、灵芝9 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、炒防风9 g、炮附片3 g、肉桂（后下）3 g、灯芯草3 g。7剂，1剂/d，水煎服，分下午2点及晚上8点左右，温服150 mL。期间以此方为主方随症加减治疗数月，或加生黄芪、红景天益气；或加柴胡、炒白芍疏肝；或加佛手、炒香橼理气；经期酌加益母草、生丹参等。2020年7月26日复诊，睡眠有改善，夜能安睡5～6 h，白天精神尚佳，能静心读书，并能完成简单家务劳动，与家人交流增加，可独立外出购物。

5.2 柴胡疏肝散案

患者张某，男性，82岁，主诉“行走困难5年加重数月”于2020年6月7日初诊。近5年来患者出现进行性行走困难，下肢畏冷，腰部乏力，白天思睡，精神不振，夜眠不佳，梦游，有幻觉，耳鸣耳聋，经瑞金医院、嘉定区精神卫生中心就诊诊断为：帕金森、焦虑症；服用多巴丝肼片、草酸艾司西酞普兰片、帕罗西汀片、奥氮平片、阿普唑仑片等药，效果不佳，今慕名求治于苏师。刻下：独自步行不稳，头顶不适，目糊，口干咽干，进食后胸骨后不适，双手麻木，下肢午后浮肿，眠欠佳，有幻觉，梦游，2～3次/周，纳谷一般，大便干结，小便容易失禁。查体：BP：136/68 mmHg，心肺阴性，双下肢轻度凹陷性浮肿，颅神经阴性。舌淡红苔薄白，脉细稍弦。诊断为虚劳病、郁证、不寐病，辨证为肝郁脾虚，阳气不足。治以疏肝健脾，佐以扶阳。方选柴胡疏肝散合生脉散加味治疗。处方：柴胡6 g、炒白芍15 g、炒川芎12 g、炒枳壳9 g、陈皮6 g、生地黄15 g、制肉苁蓉9 g、生牡蛎（先煎）30 g、人参（另煎）3 g、麦冬9 g、制五味子6 g、炒菟丝子15 g、炒沙苑子9 g、盐益智仁9 g、鲜石斛（另煎）12 g、制远志6 g、石菖蒲9 g、桂枝6 g、炮附片3 g、鸡血藤15 g、仙鹤草30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分下午2点及晚上9点左右，温服150 mL。期间以此方为主方随症加减治疗数月，或加火麻仁、瓜蒌子润肠通便；或加生黄芪、生山药益气健脾；或加盐杜仲、续断强腰健骨；或加生龙骨、生紫石英镇静安神；或加炒谷麦芽、炒六神曲助消开胃等。2020年8月16日复诊，已停服草酸艾司西酞普兰片，多巴丝肼片减少为半片，3次/d，奥氮平片减少至半片，步行较前平稳，下肢畏冷减轻，梦游减少，口干咽干缓解，白天精神较振。

5.3 柴胡龙骨牡蛎汤案

患者窦某，女性，37岁，主诉“反复睡眠不佳多年”于2021年1月10日初诊。患者2017年罹患慢性肾炎，开始反复睡眠欠佳，服用奥氮平、阿戈美拉丁等药物治疗，2020年6月停药，停药后入睡困难，甚至通宵不眠，2020年12月开始服用佐匹克隆片1片，草酸艾司西酞普兰片1片。刻下：夜眠2～4 h，易醒，白天精神一般，心烦，易激惹，乏力，纳谷一般，时有中脘胀满，嗳气，无疼痛及泛酸，腰膝酸软，大小便正常。带下可，月经紊乱。尚能正常上班中。查体：神清，心肺阴性，脘腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。舌淡苔薄白，脉弦。诊断为不寐病，辨证为肝气郁滞证。治以疏肝解郁，佐以扶阳。方选柴胡龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加味治疗。处方：炒酸枣仁30 g、盐知母9 g、炒川芎15 g、淮小麦15 g、柴胡6 g、制香附6 g、肉桂（后下）3 g、炮附片3 g、生龙骨（先煎）15 g、生牡蛎（先煎）30 g、石菖蒲9 g、合欢皮15 g、连翘9 g、制厚朴9 g、生丹参15 g、仙鹤草15 g、制巴戟天9 g、盐杜仲15 g、鹿衔草9 g；7剂，1剂/d，水煎服，分下午2点及晚上9点左右，温服150 mL。期间以此方为主方随症加减治疗数月，或加枸橘梨、青皮理气消胀；或加炒鸡内金、炒稻芽开胃助消；或加续断、仙灵脾补肾强腰；或加茯神、灯芯草安神助眠；或加焦栀子、淡豆豉清心除烦；经期酌加益母草、茜草活血调经等。2021年4月2日复诊，中药治疗3个月后已停用草酸艾司西酞普兰片，佐匹克隆片减少为每晚半片，睡眠改善，30 min内能入睡，夜眠4～6 h，无通宵不眠，白天精神振，纳谷如常，腰膝酸楚减轻，患者自感满意。

苏师指出，《吴普本草》：岐伯、雷公：甘，有毒。李氏：苦，有毒，大温。关于归经《本草经疏》记载入手厥阴、命门、手少阳，兼入足少阴、太阴经，亦可入足太阳。现代药理研究表明，附子含乌头碱、次乌头碱和中乌头碱等。附子煎剂在蟾蜍离体心脏实验中可以对抗水合氯醛、苯巴比妥等药物引起的抑制作用。附子煎剂同时对离体哺乳动物心脏，有增加收缩幅度、加快频率和加强其心肌收缩力作用。实验中给小鼠灌服生附子冷浸液能明显延长环己巴比妥引起的睡眠时间[22]。

《本草汇言》言肉桂：“肉桂，治沉寒痼冷之药也。”《本草新编》记载：“养精神，和颜色，兴阳耐老，坚骨节，通血脉……”据研究肉桂含有的天然活性成分，在人体内可起到抗兴奋作用，达到镇静止痛效果。肉桂主要成分肉桂油，具有镇痛、抗惊厥、镇静和解热等多种作用。其含有的桂皮酸钠和桂皮醛具有使实验中家兔白细胞增加的作用。肉桂的水煎制剂能使人体舒张压得到充分的提高，相应增高冠脉的灌注压，促进胸部侧支和心肌血液循环的开放，继而相应位置的血液供应得到改变，对心肌呈现一定的正性保护作用[23]。

6 小结

以上分析及医案应用表明，无论是病机分析还是药理作用方面，扶阳法在抑郁症治疗中的疗效是确切的。苏师同时亦指出，临床应用时还要注意以下两点：①要注意药物宜忌，附子及肉桂大热，阴虚阳盛，真热假寒均禁服。明代医家杜文燮所著《药鉴》言肉桂：“若体热血妄行者，切宜禁忌。畏石脂，妊妇戒用”。“十八反”有记载“半蒌贝蔹芨攻乌”，附子与乌头乃同出一源，应用时也应避免与半夏、瓜蒌、贝母等同用。②要注意药物用量，附子少量合理应用乃是少火，如果用量过大滥用，其药性大热，则称为“壮火”。《素问·阴阳应象大论》有云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气；气食少火，壮火散气，少火生气。”临床准确辨证应用附子，注意用量及用药时机，就是要将其纯阳大热之性，转化成为温和生气的扶助少火之性，进而能与人体的生理温煦之气同气相促，促进化气生精。临床应用时应当明辨病机，合理配伍使用，才能取得良效。

研究扶阳法在抑郁症治疗中的应用，对于临床识病、辨证以及临证用药均具有重要的指导意义，同时也为中医在情志病的治疗用药方面探索新的临床路径。