HIV 阴性卡波西肉瘤18F-FDG PET/CT 显像1 例

符珍敏，苑克慧，胡蓉蓉，王 卉（解放军总医院海南医院核医学科，海南 三亚 572013）

病例男，70岁，因双足多发丘疹、结节3年，加重半年入院。患者2017 年双足无明显诱因出现散在紫红色丘疹、结节，数量渐多，伴下肢肿胀，左侧为著。曾诊断多形红斑，予糖皮质激素治疗，疗效欠佳。半年前双手掌、手背可见类似大量紫红色丘疹、结节，伴轻压痛，逐渐加重。入院时患者精神状态良好。查体：双足、双手见大量紫红色结节、丘疹，部分融合成片，表面无明显渗出、糜烂，双足、双手浮肿，左小腿著。查血：鳞癌抗原SCC 2.0 ng/mL、胃泌素释放肽前体73 ng/L，均稍升高；艾滋病抗原、抗体测定阴性。血常规：血红蛋白104 g/L，白细胞及血小板计数正常，超敏C 反应蛋白、降钙素原正常。胸部CT 提示双肺多发散在结节。彩超提示双肾囊肿、前列腺增生伴钙化、轻度脂肪肝，胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常。为进一步诊治，行18F-FDG PET/CT 显像，采用Biograph mCT PET/CT 扫描仪（德国Siemens 公司），18F-FDG 由科室自行合成，采用HM-10 型回旋加速器（日本住友公司），MF-2VIT-I多功能合成模块（北京PET 股份有限公司），放射性化学纯度＞95%。患者检查前禁食6 h 以上。18F-FDG 剂量为6.73 mCi，注射后1 h 检查。PET/CT 图像采集包括CT 平扫和PET 扫描。CT扫描参数：电压120 keV，电流自动毫安秒，螺距0.6，层厚5 mm。PET 扫描，2 min/床位。扫描范围颅顶至足底。图像采用CT 扫描数据衰减矫正，图像重建采用有序子集最大期望迭代法。18F-FDG PET/CT 显像示双肺见多发不规则结节，沿肺纹理分布，最大约10 mm×15 mm，轻度代谢增高，SUVmax 为1.9，气管血管旁间质增厚；双下肢皮肤多发不规则结节状增厚，双足多见，代谢异常增高，SUVmax 为8.0，伴双下肢水肿（图1）。皮肤（右足外侧）病理活检：真皮层见梭形瘤细胞纵横交错排列，梭形细胞被含有红细胞的裂隙样腔隙分隔，呈筛孔状或蜂窝状，在梭形细胞质内或细胞外可见嗜伊红色透明小体，梭形细胞轻-中度异型，可见少量核分裂象，未见肿瘤性坏死。免疫组化：HHV8（个别细胞+），CD34（+），CD31（+），Fli-1（+），Ki-67（阳性率10%）。诊断：卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma，KS）（图2）。

讨论KS 是一种少见的以梭形细胞增生和血管瘤样结构为特征的恶性肿瘤，是起源于内皮细胞的血管性肿瘤。其发生与人类疱疹病毒8 型（HHV8）有相关性。HHV8 也称KS相关疱疹病毒（KSHV），非洲和中东地区阳性率为14%～86%，其中非洲撒哈拉沙漠以南区域最高[1]，美国和北欧总体阳性率低，在HIV 阳性的男同性恋者中阳性率可达30%～60%[1]。KS 根据地理分布和临床来源分为4型，分别为经典型KS、地方性KS、医源性KS 和AIDS 相关型KS。经典型KS 通常是惰性的，主要影响老年男性，最早是由Moritz Kaposi 博士在地中海和东欧的老年人皮肤上发现的一种罕见的皮疹病变[2]。AIDS 相关型KS 是最常见的亚型，20 世纪80 年代初，KS 在AIDS 患者中的发病率超过50%[3]。地方性KS 比经典型KS 更具攻击性，20 世纪60 年代首次在撒哈拉沙漠以南地区被发现。医源性KS 在免疫抑制患者中被发现，例如接受移植手术的患者。95%以上的健康人感染HHV8 后终生无症状，而免疫抑制患者感染后会出现严重症状甚至死亡，提示免疫抑制也是与HHV8 协同诱发KS 的重要因素之一。

KS 的首发症状是皮肤黏膜损害，表现多样，为斑片、斑块、结节或肿物块状，按压无痛，表面有色素沉着，颜色从粉红到紫色、棕色和棕黑色。KS 还可出现广泛的内脏器官受累，常见的有肺部、淋巴结，其次是胃肠道、肝、脾、骨等。关于KS PET/CT 影像表现的文献多为个案报道，KS 病灶高摄取18F-FDG[4-5]。本病例皮肤结节呈明显高代谢，SUVmax 为8.0，肺结节呈轻度代谢增高，SUVmax 为1.9。18F-FDG PET/CT 显像可用于评估KS 内脏及淋巴结受累的情况，进行初步分期，还可以用于治疗后的疗效评价[6]。鉴别诊断方面，皮肤KS 需与皮肤淋巴瘤鉴别，如皮肤MALT 淋巴瘤、原发性皮肤边缘区淋巴瘤，通常表现为粉红色、红色或紫色的结节、斑块或丘疹，多见于手臂、躯干[7-8]；还需与毛囊炎、黑色素细胞痣、皮肤癌等鉴别。肺部KS 在CT 上的特征性表现为沿支气管血管束分布的“火焰样”结节及斑片影，常伴支气管血管束及小叶间隔增粗[9-10]。相较于肺部淋巴瘤，肺部KS 结节相对更小，边界更不规则，结节内较少出现空洞及支气管充气征；真菌感染以曲霉菌及隐球菌多见，常表现为多发实变、空洞性病变，典型肺曲霉菌空洞呈“新月征”；卡氏肺孢子虫肺炎主要表现为双肺磨玻璃影、网格影或条索影，大多数以中央部或肺门对称分布[11]；肺结核多发生于上叶尖后段及下叶背段，具有“三多三少”的特点，即多灶性、多态性、多钙化性，少肿块性、少结节堆积性、少增强，在出现干酪样坏死的结核病灶中葡萄糖代谢程度通常较低。

临床上如发现患者皮肤多发褐色、紫红色结节，即使患者HIV 阴性，也应考虑是否为KS，建议重点对肺、肝、胃肠道等进行影像学检查，推荐行18F-FDG PET/CT 检查，用于全身评估，也可作为疗效评估的手段。本病例为老年男性，四肢多发紫红色结节，HIV 检测阴性，否认使用免疫抑制剂及器官移植病史，属经典型KS。患者目前已行1 周期化疗（表柔比星+异环磷酰胺），电话随访双手结节基本消失，下肢结节稍减少。