经直肠超声诊断膀胱憩室肉瘤样癌伴憩室结石1 例及文献复习

李翠蓉，高清清，杨 进

（1.扬州大学临床医学院，江苏 扬州 225001；2.扬州大学兽医学院，江苏 扬州 225009）

膀胱憩室癌是一种少见的泌尿系恶性肿瘤，约占膀胱肿瘤的1%[1]。由于膀胱憩室缺乏肌层，仅有黏膜层和固有层，所以膀胱憩室癌比其他类型的膀胱恶性肿瘤更易发生浸润及远处转移[2-3]，早期诊断和治疗对预后有重要意义。膀胱憩室癌的主要临床表现为血尿，与其他类型的膀胱肿瘤表现相似，患者常因无痛性肉眼血尿就诊。超声检查具有无创、价廉、可多次重复使用的优点，是临床寻找血尿原因的首选影像学方法，但是超声检查依赖超声医生的经验和手法。既往多选用经腹部超声对膀胱进行检查，但是此病例经腹部超声无法检出占位性病变，改行经直肠超声后，诊断为膀胱憩室肿瘤并巨大膀胱憩室结石，现结合文献报道如下，并探讨经直肠超声诊断膀胱憩室肿瘤的可能性。

病例男，74岁，1 年前因间歇性无痛性肉眼血尿就诊，泌尿系超声检查均未见明显异常，腹部CT 示前列腺增生，膀胱左后方团块影（图1）；CT 尿路造影（CTU）示膀胱左后壁异常密度影，考虑膀胱憩室伴结石形成，腔内软组织密度影，局部血凝块形成或占位待排（图2）；经腹部超声检查示膀胱左侧壁憩室，其内见一巨大结石，大小约53 mm×40 mm×40 mm，由于结石声影的遮挡，憩室底部不能显示，未显示憩室占位性病变（图3a，3b），嘱其排尿后，行经直肠超声检查，未见左侧输尿管膀胱开口，膀胱左侧壁憩室结石深方可见一44 mm×33 mm×30 mm 低回声肿块，其内血供丰富（图3c），超声诊断为膀胱憩室肿瘤伴憩室结石。手术见左侧输尿管进入膀胱憩室，憩室内见结石大小约50 mm×40 mm，憩室左侧组织增厚，质地偏硬，黏连明显，术后病理结合HE 及免疫组化结果诊断为梭形细胞恶性肿瘤，倾向肉瘤样癌。术后患者进行了化疗、靶向治疗、介入性栓塞等多种治疗，仍因盆腹腔广泛转移、多器官功能衰竭，于手术4 月后死亡。

讨论膀胱憩室可分为先天性与继发性，先天性于10岁以前发生，继发性主要由于各种原因引起的膀胱内压增加，使膀胱壁受压导致黏膜外翻从而疝出，偶有文献报道膀胱憩室的发生原因可能为术后局部膀胱壁薄弱致局部膀胱壁疝出[4]，膀胱憩室多发生于6O 岁以上的老年男性，且憩室多出现在膀胱侧面[5]。膀胱憩室多表现为憩室颈部纤细、底部宽大，其内易有尿液潴留，从而使尿路感染及结石的风险增加，也可因为尿液对憩室黏膜的慢性刺激使黏膜发生鳞状或腺样化生，继而发生癌变[6-7]，大约5%的膀胱憩室会伴有膀胱结石，其中极少部分会合并憩室癌[8]。超声检查是诊断膀胱疾病的首选影像学方法，膀胱憩室超声检查表现为囊状无回声区向膀胱腔外隆起，有一纤细颈部与膀胱腔相通，膀胱憩室可单发也可多发，在膀胱充盈的状态下，诊断膀胱憩室并不困难。较小的膀胱憩室结石声像图特点类似膀胱结石，可见典型声像图特点，膀胱憩室结石周围伴有液性暗区，结石后伴声影，而膀胱憩室结石充满憩室腔，其声像图往往只表现为膀胱壁强回声，不向膀胱腔内隆起，不随体位改变而移动，大的膀胱憩室结石因凸出于膀胱而位于盆腔内，与周围的肠气较难鉴别，本例患者前两次超声检查未能发现憩室结石的主要原因就是因为结石较大，突入盆腔与周围肠气混淆。膀胱憩室癌较为罕见，可见零星报道。膀胱憩室癌的病理类型以尿路上皮癌为主，肉瘤罕见，恶性程度高[9]，膀胱憩室肉瘤样癌鲜有报道。肉瘤样癌为一种高度恶性侵袭性肿瘤，罕见于泌尿系统，其影像学表现特征性不强，与其他类型的膀胱恶性肿瘤难以区分，确诊仍需依靠病理及免疫组化学检查[10]，有研究报道膀胱肉瘤样癌的中位生存时间仅为17（3～135）月，常因认识不足而延误治疗[11]。因此，早期诊断、积极治疗有可能提高膀胱肉瘤样癌患者的生存率。

既往，经直肠超声多用于检查前列腺疾病及引导前列腺穿刺，很少用于诊断膀胱疾病。由于膀胱充盈后体积较大，经直肠超声探查无法显示膀胱全貌，所以经腹部超声是检查膀胱疾病常用的方法。但对于一些特殊的病例，如膀胱颈部或侧壁的肿瘤，仅保留少量的尿液，经直肠超声可清晰显示膀胱肿瘤呈菜花样向膀胱腔内凸起，也更易显示肿瘤与膀胱浆膜层及膀胱周围盆腔脂肪层的关系（图4a，4b）。经腹部超声由于探头频率较低，探查的距离较经直肠超声远，膀胱颈部或侧壁肿瘤细节的显示不如经直肠超声清晰（图4c），如果患者肥胖或膀胱不能充盈，则超声图像质量差，影响诊断。膀胱憩室最常见原因是前列腺增生或尿道狭窄导致的下尿路梗阻所致，憩室常见于膀胱的侧壁，该类患者排尿后常保留有一定的残余尿量，为经直肠超声判断膀胱憩室病变提供可能。超声检查对于膀胱憩室癌的诊断具有一定的局限性，有报道4 例膀胱憩室癌，超声检查仅诊断1 例[12]，考虑可能的原因为：①膀胱憩室为膀胱壁向外延伸的囊性包块，而憩室癌多表现为低回声肿块，肿块与憩室内无回声尿液对比不强烈；②膀胱周围的盆腔脂肪及结肠气体都有可能影响超声检查对憩室内部的观察；③如果憩室癌同时伴有结石，由于结石声影的遮挡，肿块不能显示。经直肠超声探头频率高于经腹部超声，具有更好的分辨力，对于低回声肿块的显示也会更加清晰；经直肠超声探头更接近膀胱，受结肠气体及盆腔脂肪的干扰也较小，更易探查膀胱壁外病变；我们使用的经直肠超声探头的成像角度大于经腹部超声探头，经直肠超声操作也更容易避开结石的声影。但经直肠超声探查膀胱也存在局限性：①对膀胱颈部显示最清晰，膀胱两侧壁及底部在充盈状态下显示困难；②如果膀胱不充盈，对膀胱腔内病变显示很困难；③检查的整体观较差。而经腹部超声则扫查面积大，探查深度更深，整体观更强。

由于本病罕见，我们缺乏诊断经验，但通过本病例，我们认为对于可疑病例，常规腹部超声检查后，再经直肠超声扫查膀胱壁外结构，有可能提高膀胱憩室癌的诊断率。