儿童腹膜后结节型和混合型节细胞神经母细胞瘤的临床及CT 表现

王浩入，陈欣，张黎，丁浩，何 玲

（重庆医科大学附属儿童医院放射科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014）

外周神经母细胞性肿瘤是儿童常见肿瘤，具有多种病理类型[1-2]。其中节细胞神经母细胞瘤（Ganglioneuroblastoma，GNB）是一种介于良恶性之间的肿瘤，包括结节型（Ganglioneuroblastoma-nodular，GNBn）和混合型（Ganglioneuroblastoma-intermixed，GNBi）。GNBn 恶性程度高于GNBi，预后较差[3]。以往影像学的研究多是关于GNB 与神经母细胞瘤、节细胞神经瘤的诊断与鉴别诊断[4-5]，GNBn 和GNBi 的CT研究极少[6]，尚未见关于两者比较的影像学研究。腹膜后是GNB 的好发部位，本研究旨在比较儿童腹膜后GNB 不同病理亚型的临床及CT 表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015 年1 月—2021 年7 月我院52例腹膜后GNB 儿童（均经术后病理证实）的临床及CT 影像资料。GNBn 共25例，男18例，女7例，年龄0.6～12.3岁，中位年龄3.8 岁；GNBi 共27例，男13例，女14例，年龄1.2～10.3岁，中位年龄3.5 岁。其中，19 例（GNBn 11例，GNBi 8 例）行MYCN 基因检测，均为未扩增型。患儿多以腹部包块、腹痛、发热为首发症状。以单纯腹部包块就诊者19 例（GNBn 8例，GNBi 11 例），腹部包块伴腹痛、发热者6 例（GNBn 2例，GNBi 4 例），仅腹痛者10 例（GNBn 5例，GNBi 5 例），腹痛伴 发热者4 例（GNBn 3例，GNBi 1 例）。其余患儿以共济失调（GNBn 1例，GNBi 2 例）、下肢疼痛（GNBn 3例，GNBi 1 例）、颈部包块（GNBn 1 例）、体检发现（GNBn 2例，GNBi 3 例）就诊。

1.2 CT 检查方法

患儿均在安静状态下进行检查，对于无法配合者，检查前用10%水合氯醛（0.2～0.3 mL/kg）口服镇静。采用GE LightSpeed 64 排或Philips Brilliance 128排CT 扫描仪。扫描体位取仰卧位。扫描参数：管电压80～120 kV，管电流100～200 mAs，螺距0.984，层厚5 mm。增强以注射剂量1.5～2.0 mL/kg、速率1.5～3.5mL/s 经前臂静脉团注非离子型对比剂（300mgI/mL），于给药后行动脉期（20～30 s）、静脉期（60～70 s）扫描。

1.3 影像分析

所有CT 图像由2 名放射科医师进行盲法阅片，记录病灶分布区域（肾上腺/腹膜后间隙）、横断面最大径、形态（规则/不规则）、边界（清楚/模糊）、钙化（是否钙化及钙化形态）、超逾中线、静脉期强化方式（均匀/不均匀）、病灶实质各期平均CT值、邻近结构关系（血管、器官和椎体）等，出现分歧时商讨达成一致。采用INRGSS 分期系统，根据是否存在影像学上定义的危险因素（Imaging-defined risk factors，IDRFs）将局限性病灶分为L1 期或L2期，出现远处转移者为M 期或Ms 期[7]。两组病灶的平扫和增强CT图像如图1，2 所示。

1.4 统计学方法

使用IBM SPSS 23.0 软件进行统计学分析。定量资料服从正态分布和方差齐性者以均数±标准差（）表示，采用t 检验进行组间比较。定性资料以频数（百分数）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验进行组间比较。P＜0.05 时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

两组患儿的性别、年龄分布无统计学差异（P＞0.05）。组间INRGSS 分期比较具有统计学差异（P＜0.05），GNBi 多位于L1 期（20/27，74.07%）（表1）。组间区域淋巴结及骨髓转移比较差异具有统计学意义（P＜0.05），GNBi 极少发生转移（14.81%、3.70%）（表1）。

2.2 平扫CT 表现

组间病灶分布区域、横断面最大径、是否出现钙化比较差异无统计学意义（P＞0.05），病灶形态、边界、超逾中线比较具有统计学差异（P＜0.05）（表2）。37 例GNB 出现钙化（GNBn 20例，GNBi 17 例），其中25 例为点 状、斑点状钙化（GNBn 11 例（55.00%），GNBi 14 例（82.35%）），12 例为粗大钙化（GNBn 9 例（45.00%），GNBi 3 例（17.65%））。钙化形态在两组间比较无统计学差异（χ2=3.137，P=0.077）。

表2 腹膜后GNB 不同病理亚型的平扫CT 表现（例（%））

2.3 增强CT 表现

组间强化方式、静脉期实质平均CT值、邻近椎体骨质破坏比较差异无统计学意义（P＞0.05），平扫期与动脉期实质平均CT值、邻近血管包埋比较具有统计学差异（P＜0.05）（表3）。本组病例中GNB 均未侵犯邻近器官。

表3 腹膜后GNB 不同病理亚型的增强CT 表现（例（%））

3 讨论

3.1 临床

GNB 属于起源于交感神经链的外周神经母细胞性肿瘤，恶性程度介于神经母细胞瘤和节细胞神经瘤之间[8]。病理学检查是GNB 确诊的金标准。根据镜下施万细胞间质丰富程度及神经节细胞成熟度，可将GNB 分为GNBn 和GNBi。GNBi 施万细胞间质丰富，常可见神经纤维背景中成熟或部分成熟的神经节细胞散在分布，总体预后较GNBn 好[9]。就发病年龄而言，GNB 多发生于较年长的儿童，本研究中GNBn 和GNBi 的平均年龄均为2.5岁，与文献报道较一致[3]，不同病理亚型的年龄分布未见差异。

GNB 患儿主要因局部压迫或远处转移引起相应症状就诊[9]。本研究中患儿多以腹部包块、腹痛、发热就诊，出现腹部包块者较多（25/52，48.08%），但组间临床表现比较尚未见明显差异。本组病例中出现下肢疼痛者4 例（GNBn 3例，GNBi 1 例），均发生远处转移（骨髓、颈部淋巴结、颞部肌层转移）。闫亮亮等[6]认为GNBn 是否出现下肢疼痛与肿瘤分泌神经介质相关，而笔者认为出现下肢疼痛也可能与病灶远处转移或侵犯椎管压迫神经相关。MYCN 基因扩增与肿瘤侵袭性较强有关，多发生于神经母细胞瘤[10]，极少发生于GNB。本研究中行MYCN 基因检测者19例，均为未扩增型，与文献报道相仿[11]。

本研究中，GNBn 和GNBi 的INRGSS 分期比较差异具有统计学意义。INRGSS 分期系统根据是否出现远处转移将GNB 分为局限性病灶（L1 和L2期）和转移性病灶（M 和Ms 期），又根据是否存在IDRFs 将局限性GNB 分为L1 期（IDRFs 阴性）和L2期（IDRFs 阳性）[12]。GNBn（8/25，32.00%）较GNBi（2/27，7.41%）多发生远处转移，且局限性GNBn 中IDRFs 多为阳性（10/17，58.82%），表明GNBn 与GNBi 的生物学行为存在差异。穿刺结果显示GNBn 虽不常发生骨髓转移（8/25，32.00%），但仍远高于GNBi（1/27，3.70%）。本研究中病灶均行手术切除，术中病理学检查显示GNBn 较GNBi 多发生区域淋巴结转移（44.00% vs 14.81%），常转移至肾周（10 例）或腹主动脉旁淋巴结（8 例）。这些结果表明GNBn 的恶性程度高于GNBi，与以往研究结论一致[3]。

3.2 CT 表现

本研究中，53.85%（28/52）的GNB 位于肾上腺外腹膜后间隙，而贺文广等[4]报道GNB 位于腹膜后间隙者约占67.74%（21/31）。GNB 多来源于肾上腺髓质或腹膜后脊柱旁交感神经节，但好发部位存在争议[13]。GNBn 与GNBi 横断面最大径及部位分布相似，未见差异。本组病例中，GNB 形态规则占55.77%（29/52），边界清楚占57.69%（30/52），超逾中线占36.54%（19/52），与既往研究报道相仿[13]。但在分析具体病理亚型时，GNBn 与GNBi 的形态、边界、超逾中线存在差异。GNBn 形态多不规则（15/25，60.00%）、边界多不清晰（16/25，64.00%）、多超逾中线（15/25，60.00%），而GNBi 形态规则占70.37%（19/27）、边界清楚占77.78%（21/27）、未超逾中线占85.19%（23/27），符合GNBn 恶性程度高于GNBi 这一生物学特点。本研究中GNB 较少发生邻近椎体骨质破坏（7/52，13.46%），组间比较未见差异。

本组病例中，GNB 多出现钙化，占71.15%（37/52），与以往研究较一致[4]。本研究结果显示80.00%（20/25）的GNBn 及62.96%（17/27）的GNBi 出现钙化，GNBn 钙化率高于GNBi，但差异无统计学意义。贺文广等[4]报道GNB 出现粗大钙化者约占23.8%，本研究中点状或斑点状细小钙化占67.57%（25/37），粗大钙化占32.43%（12/37），与之相仿。进一步分析GNBn 与GNBi 之间的钙化形态，82.35%（14/17）的GNBi 为细小钙化，45.00%（9/20）的GNBn 为粗大钙化，组间比较差异不明显（P=0.077）。由于本研究样本量较小，尚需扩大样本量进一步验证钙化形态在两者间的差异。

相关研究表明[4，13]，GNB 相对于神经母细胞瘤不易包埋血管。孙雪峰等[13]统计约27.27%（6/19）的GNB出现血管包埋，而在贺文广等[4]的研究中GNB 包埋血管仅占12.90%（4/31）。本研究中，GNB 包埋血管占30.77%（16/52），且GNBn 与GNBi 之间包埋血管存在差异，GNBn 出现血管包埋者占52.00%（13/25），较GNBi（3/25，11.11%）多见，表明GNBn 恶性程度较高。不同研究中GNB 包埋血管比例存在差异的原因可能与纳入研究的GNB 病理亚型比例不同有关。本研究中肿瘤多呈不均匀强化（44/52，84.62%），组间比较无明显差异。计算并比较不同时期肿瘤实质的平均CT值，发现GNBn 平扫期和动脉期实质平均CT值高于GNBi，GNBi 可能是因为含有丰富的施万细胞间质成分，血管含量少，黏液基质丰富[14]，因而平扫期CT值相对较低，而GNBn 包埋血管较多，血供相对丰富，故动脉期CT值相对较高。尽管组间比较静脉期平均CT值无明显差异（P=0.086），但由于样本较少，扩大样本量有助于进一步验证。

本研究存在的不足：①研究对象仅为腹膜后GNB，纵隔等其他部位GNB 病理亚型的影像学表现是否存在差异仍需要探讨；②为单中心研究，样本量较少。

综上所述，腹膜后GNB 不同病理亚型的临床及CT 表现存在不同，GNBn 的恶性程度高于GNBi。纳入研究的病理亚型比例不同可能会对腹膜后GNB影像学表现的总结归纳造成一定程度的影响，因此在对腹膜后GNB 进行影像学研究时应考虑其病理亚型。