Coumel定律在室上性心动过速合并束支阻滞中的应用2例

高超 孙彦波 徐则 郑芬香 汤献文

病例1:青年男性患者,因突发心悸1 h入院,既往体健,窦性心律心电图(图1A)示:QRS波在V1导联呈qrS、δ(-),在Ⅰ、aVL导联呈δ(+),考虑B型预激(偏右侧游离壁房室旁道)。心内电生理检查中置入十级冠状窦电极,在心律失常射频消融术中置入消融导管(图1B);窦性心律下心内电图示冠状窦电极近端AV波融合得更好(9-10电极),但未完全融合,考虑右侧旁道,但需消融导管在三尖瓣环上准确定位旁道。经程序刺激成功诱发窄QRS波心动过速,周长约325 ms(冠状窦电极9-10 AA间期,图2A)。术中心动过速突然变为宽QRS心动过速,呈完全性左束支阻滞(complete left bundle branch block,CLBBB)图形,周长约300 ms(冠状窦电极9-10 AA间期,图2B)。

图1 病例1窦性心律心电图和导管X线影像

图2 病例1术中心内电图和体表心电图

病例2:中年男性患者,因反复心悸8年入院。窦性心律心电图(图3A)示:QRS波在V1导联呈rS、δ(+),在Ⅰ、aVL导联呈δ(-),考虑A型预激(左侧游离壁房室旁道)。窦性心律下心内电图示冠状窦5-6电极AV融合得较好(图3B),考虑左侧旁道。经程序刺激成功诱发窄QRS波心动过速,患者血流动力学稳定,窄QRS波心动过速突然变为宽QRS波心动过速,呈CLBBB图形(图3C),周长约380 ms,而窄QRS波心动过速时的周长约340 ms(冠状静脉窦电极7-8 AA间期,图4A)。术中采用冠状窦电极7-8的AA间期来测量宽QRS波心动过速的周长(图4B)。术中使用的导管分别为十级冠状窦电极、右心室四级电极和消融电极(图4C)。

图3 病例2术中心内电图和体表心电图

图4 病例2术中心内电图和导管X线影像

讨论Coumel定律由法国电生理学者1970年首次发现并描述[1],两年后命名[2],利用显性预激时心电图的预激波形态,可以对房室旁道进行定位;如果心动过速发作过程中合并了束支阻滞,则利用束支阻滞前后心动周期的变化,可以进一步佐证房室旁道定位的准确性。这表现为房室旁路伴顺向型房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)时,折返环路中的前传支为房室结前传,逆传支为房室旁道逆传,心房和心室均参与折返。顺向型AVRT发作时,心室肌的除极顺序正常,QRS波群时限也正常,心电图上表现为窄QRS波心动过速;但如果心动过速合并功能性束支阻滞,折返激动只能沿着没有发生阻滞的束支下传,直到激动穿越室间隔到达旁道同侧心室肌;心室内激动传导时间的延长导致逆行激动也延迟传导至心房肌,并促使QRS波时限增宽后≥120 ms,导致心电图由窄QRS波心动过速变为宽QRS波心动过速,分别表现为功能性束支阻滞,且随着心动过速周长的增加,心室率减慢。如图5[3]所示,如果房室旁路所在同侧的束支在心动过速时合并了功能性阻滞,则心动过速的RR间期较没有合并束支阻滞时延长且延长量>35 ms(图5A);如果房室旁路所在对侧的束支在心动过速时合并了功能性阻滞,则心动过速的RR间期与没有合并束支阻滞时一致或虽有延长,但延长量<35 ms(图5B)[4]。

图5 Coumel定律示意图

以上2例显性预激病例都经历了心动过速图形由窄到宽的变化,且宽QRS波心动过速时均表现为功能性左束支阻滞形态,但是二者心动过速周长的变化却不尽相同。病例1的B型预激心动过速合并CLBBB时,周长虽有所延长,但延长量仍<35 ms,提示房室旁路位于阻滞束支的对侧(右侧)。尽管左束支出现功能性阻滞,但对原窄QRS波心动过速的折返环路没有影响,对心动过速整体周长的变化影响有限,与术前根据预激波形态判定的结果一致。病例2的A型预激心动过速合并CLBBB时周长的延长量>35 ms,提示房室旁路位于阻滞束支的同侧(左侧)。由于同侧束支阻滞导致房室的折返环路较无束支阻滞时延长,与术前根据预激波形态判定的结果也相符。但需要注意的是,心动过速周长的延长发生在室房逆传过程中,A型预激在顺向型AVRT合并左束支阻滞时,前向传导先沿右束支激动右侧心肌,再由右向左激动左侧心肌,使心室内传导路径明显延长,传导时间随之延长;B型预激在顺向型AVRT合并左束支阻滞时,经房室结的前传路径和经右侧旁道逆传的折返环路并不受左束支阻滞的影响,所以心动过速周长可保持不变或仅轻度增加,且增加的时间是由右向左激动左心室心肌所造成的延搁,只是较左侧房室旁路心动过速合并左束支阻滞时的时间延搁更短[5]。

Coumel定律作为心电学的经典定律,不仅可用于显性旁道的定位,而且还可用于隐匿型旁道的定位。隐匿型旁道虽然在心电图上无预激的表现,但可以同显性旁道一样形成AVRT。因为隐匿型旁道仅具有逆传功能,所以其参与的心动过速也为顺向型AVRT。如果心动过速发作过程中合并了功能性束支阻滞,同样可以用Coumel定律解释心电图的变化。由此可见,熟练运用该定律对于深入理解顺向型AVRT的折返机制具有重要意义。