三种冰敷方式在全髋关节置换术中的应用效果分析

谌艳，钱晟宇，江伟，王志聪

(1.德阳市人民医院骨科，四川 德阳 61800；2.德阳市人民医院骨科康复医学科，四川 德阳 618000)

随着人口老龄化，髋部骨折的老年患者越来越多[1]。据国际骨质疏松基金会的报告显示，发生髋部骨折的老年人死亡率可达20%～24%[2-3]，早期手术可有效降低患者近期死亡率[4-5]，而全髋关节置换术能有效改善髋部疾病患者的功能障碍，极大提高生存质量[6]。患者术后疼痛会影响患肢功能的恢复，严重肿胀又会影响伤口愈合，《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》提出，术后冰敷可间断预防性镇痛[7]，同时也可有效减少术后出血[8]，局部冰敷也有很好的消肿作用[9]。临床应用中，很多学者发现使用常规冰敷方法存在一定问题[10-11]，如冰块硬度大导致与皮肤不能完全贴合，有效作用面积减少，影响冰敷效果；冰块不易固定容易滑脱导致舒适度不好，达不到治疗所需的低温效果；冰敷过程中渗漏或者冷凝水容易浸湿敷料；夜间影响患者休息等。针对常规冰敷的不足之处，德阳市人民医院设计了一种新的冰敷装置(专利号：ZL202021131549.1)并应用到临床，现就这种新冰敷装置的临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄<85岁；(2)意识清楚，能有效沟通；(3)诊断为单侧新鲜的髋部骨折，有明确全髋关节置换术的手术指征、无绝对手术禁忌证且愿意手术者。排除标准：(1)有阿尔兹海默症、昏迷、谵妄、神志不清、沟通障碍和依从性差的患者；(2)存在肢体麻痹、反应迟钝、合并外周血管疾病、外周神经损伤以及低体温过敏的患者。本研究获得医院伦理委员会批准(伦理号：2022-04-029-K01)，患者均签署知情同意书。

选取2020年3月至2021年10月德阳市人民医院收治的行初次单侧全髋关节置换术的96患者为研究对象，按照随机数字表法分为生物冰块组(A组)、冰水组(B组)和新冰敷装置组(C组)各32例。三组患者的性别、年龄、手术部位、基础疾病(糖尿病、高血压)、创伤严重度评分(injury severity score，ISS)[12]、血栓风险Caprini评分[13]等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 方法 三组患者均完善术前相关检查，排除手术禁忌证后均采用静脉-吸入复合麻醉；由同一组医生完全按标准术式进行，均采用后外侧入路(Gibson入路)，植入相同材料的全髋关节假体。术后A组给予生物冰块外敷，B组用冰水外敷，C组用新冰敷装置外敷；三组患者围手术期镇痛方案一致，口服塞来昔布400 mg，每天2次，术后给予自控式镇痛泵(patient controlled analgesia，PCA)镇痛；术后每日常规使用依诺肝素4 000 IU皮下注射预防血栓。三组康复训练方法相同，鼓励患者术后早期进行力所能及的适量活动，手术当日进行踝泵运动、股四头肌等长收缩等训练，术后1 d进行轻量床上运动，术后2 d辅助下地活动。

1.3 新冰敷装置制作方法 该冰敷装置由三部分构成：冰水箱、冰水袋、外包装袋(见图1～2)。冰水箱容量为5 L，由聚丙烯材料吹塑成型，耐磨、质轻；冰水袋是微纤维保温棉面料制成的袋式网格状“O”型结构，内部可灌入冰水，中间可放冰冻的生物冰块，具有防水、保温效果；外包装袋采用无纺布、聚乙烯塑料、透气吸水纸等热压成型，外侧为吸水层吸收冰敷过程中产生的冷凝水，内侧为防水层，具有瞬吸防漏的特点。该装置材质均可应用于医疗装备且冰敷操作安全。

使用方法：冰水箱放入冰块和水制备成冰水混合物，通过外部引流管与冰水袋连接，当冰水箱位置高于冰水袋时，箱内冰水和冰袋形成压力差，箱内冰水从连接管进入冰水袋；当冰水袋内温度逐渐升高，高于冰水箱时进而在二者之间形成温度差，此时二者温度通过连接管相互传导达到冰袋降温的作用；当需要冰水再循环时，将冰水箱放低，通过连接管，将冰水袋内已经升温的液体再次引入冰水箱，和冰水箱内冰水混匀均衡温度后，再次抬高冰水箱将冷却的冰水再次注入冰水袋。根据温度需要反复进行，在冰水箱和冰水袋之间形成闭环式循环，从而保持温度的恒定；同时，冰水袋采用保温材质做成“O”型双层，中间有网格和连接孔，冰水可在内部自由流动，整个冰水袋温度均衡；“O”型冰水袋中间为冰块层，放入冷冻好的生物冰块，通过冰块与冰水袋的相互传导从而增强降温效果，新冰敷装置通过冰水箱、冰水袋之间冰水循环和冰水袋中间夹冰块层的方式使得制冷时间更长，温度更加稳定。冰水袋外面使用一次性防水、吸水材料做成外包装袋，防止冷凝水侵湿伤口和渗出血液污染冰敷袋，同时一人一用防止交叉感染；在使用时外固定弹力带固定，防止移位，也利于关节活动不受影响。

表1 三组患者一般情况比较

图1 新冰敷装置设计图及实物图

图2 新冰敷装置使用流程图

1.4 观察指标 由同两名研究者记录患者数据，一名研究者测量，另一名研究者复审无误后录入资料库。(1)疼痛度采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，自制游标尺，游标在0 cm处表示无痛，10 cm处表示自身经历过或想象中的最剧烈疼痛，定位处刻度即VAS评分。冰敷12 h、24 h后患者根据自身痛感在游标尺上打分[14]。(2)术后12 h、24 h测量患侧肿胀度，患者平卧髋、膝关节伸直位，由同一名康复医师采用软尺于分别测量患肢和健侧肢体髌骨上缘2 cm处大腿周径，肿胀值=患肢周径-健肢周径。(3)冰敷5 min、10 min、25 min后测量冰敷部位皮肤表面温度。整个研究过程均在骨科病区进行，室温20～23 ℃，湿度50%～60%；用体表监测仪探头测定敷料边缘皮肤温度和内侧皮肤温度，取平均值记录为皮肤温度。(4)观察冰敷装置渗出情况，即冰敷过程中有无冷凝水渗出，以及冰袋有无移位。(5)髋关节功能采用Harris评分，总分100分，91～100分为优，81～90分为良，71～80分为可，≤70分为差。(6)术后采用彩色多普勒超声检查下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)发生情况，血栓发生率=血栓发生例数/患者例数×100%。

2 结 果

2.1 三组术后临床指标比较(见表2) 术后12 h，三组VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，C组VAS优于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12 h、24 h，C组肿胀值小于A组、B组，A组肿胀值小于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组、C组术后总引流量少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和C组差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d三组Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 三组患者冰敷前后体表温度及冰袋渗出、移位情况(见表3) 冰敷前及冰敷5 min后，三组体表温度比较差异无统计学意义(P>0.05)；冰敷10 min后，A组、C组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)；冰敷25 min后，C组明显低于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。冰敷过程中，C组渗出情况及冰袋移位情况更少，明显优于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 三组出院前DVT发生率比较 出院前DVT发生率A组为1例(3.13%)，B组为2例(6.25%)，C组为1例(3.13%)，三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 三组术后临床指标比较

表3 三组患者冰敷前后体表温度及冰袋渗出、移位情况比较

3 讨 论

冰敷广泛应用于骨折、软组织损伤、关节镜、人工关节置换术后，可有效减轻疼痛、关节肿胀和炎性反应，促进快速康复，已经受到国内外学者的充分肯定[7-11，15]。冰敷是通过低于人体体温的物理刺激，引起局部交感神经反应，收缩血管、改变血管通透性、降低组织代谢氧耗，达到局部降温、减轻炎症、消除水肿和减少渗出的作用，还能减缓神经纤维的传导速度，从而能够提高疼痛的阈值，实现减痛止痛的效果[16]。

3.1 新冰敷装置的设计 临床应用的传统冰敷装置有冰块、冰水等，但这些装置存在使用不便、易脱落、局部不舒适、降温波动大、长时间降温效果欠佳等缺点。本研究中使用的新冰敷装置其创新点在于：(1)通过压力差使冰水在冰水箱和冰水袋之间形成闭环式循环；(2)“O”型双层、中间有网格和连接孔设计的冰水袋，冰水可在内部自由流动，使得整个冰水袋温度均衡；(3)“O”型冰水袋中间夹冰块层设计，将冰块与冰水相互结合；(4)冰水袋增加了弹力带固定和吸收防水套设计，避免了冰水袋在使用过程中因为患肢体位的改变而移位，同时对冰敷过程中的冷凝水给予了有效保护，防止了渗出污染伤口。本研究中发现，新冰敷装置具有长时间稳定的降温效果、不易渗漏、固定可靠不易脱落的特点。

3.2 新冰敷装置的特点 (1)新冰敷装置的冰水袋与皮肤贴合更紧密，扩大了冰敷有效面积，保证了冰敷降温的持续性和稳定性。试验中冰敷10 min后冰块组及新冰敷装置组作用于体表的温度明显优于冰水，说明早期固体冰块的融化能有效降低体表温度。但持续25 min后使用新冰敷装置的体表温度下降程度明显优于冰水及冰块组，主要考虑虽然冰块短暂降温效果好，但冰块比较硬有棱角难于和皮肤贴合，不容易固定易发生移位，且随着冰块融化其降温持续时间明显下降，降温效果不稳定，波动大，这与彭爱萍等的研究结果相似[17-19]。(2)冰敷过程中新冰敷装置组渗出情况及冰袋移位情况更少，明显好于冰块组和冰水组，这说明新冰敷装置中增加的弹力带固定和吸收防水套确实起到了固定及防冷凝水渗出的作用。(3)冰敷12 h后三组患者疼痛感较轻且组间无差异，可能是由于复合阻滞麻醉的后遗镇痛效果；但随着阻滞麻醉消退，术后24 h各组疼痛值均有所升高，新冰敷装置镇痛组效果明显优于冰块组和冰水组。(4)在肿胀减轻方面，新冰敷装置也明显优于冰块及冰水组，考虑主要与新冰敷装置的长时间稳定的降温效果有关。(5)新冰敷装置术后总引流量明显少于冰水组和冰块组。冰敷可有效促进局部血管收缩、提高血液黏度、减慢血流速率，从而促进凝血，姚慕珊等[8]研究显示，有效冰敷可减少术后出血量。(6)本研究三组患者髋关节功能评分虽无统计学差异，但新冰敷装置组评分高的占比优于冰块组和冰水组。(7)DVT是髋关节置换术后严重并发症。杨良枫等[6]认为合理的冰敷和给予足够的间断活动时间不会促进DVT的发生，本研究三组DVT发生率和中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[13]中所说的发生率相似，未见明显增加。

3.3 冰敷使用的注意事项 冰敷过程中应评估患者全身情况，避免在术后寒战时冰敷，出现冻伤、冷过敏皮疹、冷不耐受时及时停止冷敷；冰敷温度低于10 ℃会导致血栓形成和局部组织坏死，所以在冰敷过程中要注意观察，控制温度；同时在间歇期要重视肢体的活动和锻炼，从而促进血液循环，减少血栓发生。

综上所述，本院自主研发的新冰敷装置，具有降温效果好、降温持续稳定、防冷凝水渗漏、固定可靠不易脱落等特色，更有利于全髋关节置换术后患者消肿、镇痛及减少术后出血，在临床应用中取得了较好疗效。