预防性注射尼可地尔是否可以减少急性STEMI患者PCI期间无复流现象

周 灿

（河南省信阳市第四人民医院，河南 信阳 464000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种非常严重的心脏病发作类型[1]，STEMI 占心肌梗死表现的25%～40%[2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是首选策略，它可以迅速再通梗塞动脉，显著减少梗塞面积，改善临床结果和远期预后[3-4]。然而，在接受直接PCI 的患者中，虽然没有明显的夹层血栓形成，痉挛或严重的残余狭窄，但仍有30%～40%的患者可能出现无复流现象（NRP）[5-6]：再通后梗塞动脉的冠状动脉血流仍可能受阻，不能维持心肌细胞灌注。NRP 是STEMI 患者PCI 术后常见的严重并发症之一，可扩大心肌梗死面积，并伴有较高的再住院率和病死率[7]。许多治疗方法努力预防或减少NRP 的发生，例如给予他汀类药物和尼可地尔。部分研究已应用尼可地尔治疗PCI 术后患者的NRP，可能会改善患者无复流症状[8]，但仍缺乏高质量随机对照试验以显示尼可地尔在急性STEMI 患者PCI 期间预防NRP 的有效性和安全性。鉴于此，本研究旨在探讨预防性冠状动脉内给予尼可地尔是否可以减少接受PCI 的STEMI 患者的NRP 发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：经我院医学伦理委员会批准后，选取2020年7月至2021年7月于我院接受治疗的280 例患有持续急性STEMI 适合住院PCI 并具有完整随访记录的患者，按照随机抽签法分为观察组和对照组。观察组（给予尼可地尔治疗）140 例，年龄（65.12±6.24）岁，男80 例，女60 例；对照组（给予0.9%氯化钠溶液治疗）140 例，年龄（64.57±5.95）岁，男76 例，女64 例。两组患者年龄、性别、高血压、血脂异常、2 型糖尿病、病变血管对比差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 根据描述性特征比较观察组和对照组

1.2 入选标准：纳入标准：①年龄18～85 岁；②12 h内诊断出急性STEMI；③梗塞动脉完全闭塞。排除标准：①肾功能不全；②合并PIC 手术史；③冠状动脉旁路移植术史的患者。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗：两组患者均服用抗血小板药物阿司匹林300mg 和氯吡格雷600mg，肝素70U/kg PCI前动脉鞘管。

1.3.2 观察组：在观察组中，2mg 尼可地尔将在血栓抽吸导管冠状动脉闭塞部位远端2mm 处注射。5min 后将重复血管造影以确定是否重复给予2 mg尼可地尔。任何患者的尼可地尔总剂量不应超过6mg。

1.3.3 对照组：在对照组中，将在血栓抽吸导管冠状动脉闭塞部位远端2mm 处注射2mL 生理盐水。5min 后将重复血管造影以确定是否重复给予2mL生理盐水。任何患者的尼可地尔总剂量不应超过6mL。

1.4 观察指标：记录两组的NRP 的发生率、术后7d NT-proBNP、cTnT、CK-MB 的水平和术后7d LVEF（%）、WMSI，在PCI 之前和之后每4h，以及术后低血压人数及主要心脏不良事件。

1.5 统计学方法：运用SPSS20.0 软件分析数据，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中NRP 发生率和心肌损伤指标水平比较：两组患者均获随访，为期12月。观察组术中NRP发生率明显小于对照组（P<0.05）。术后7d，观察组NT-proBNP、CK-MB、CTnI 均明显小于对照组（P<0.05）。术前，两组患者NT-proBNP、CK-MB、CTnI对比差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。

表2 根据术中NRP 发生率和心肌损伤指标水平比较观察组和对照组 （±s）

表2 根据术中NRP 发生率和心肌损伤指标水平比较观察组和对照组 （±s）

特征观察组对照组t/χ2P年龄（岁）65.12±6.24 64.57±5.950.300.65性别（男/女）80/6076/640.230.63高血压78671.730.18血脂异常73700.130.72 2 型糖尿病67600.710.40病变血管左前降支62590.160.93右前降支5356左回旋支2525

2.2 心功能指标比较：两组患者均获随访，为期12月。术后7d，观察组LVEF 明显大于对照组（P<0.05）。术后7d，观察组WMSI 明显小于对照组（P<0.05）。术前，两组患者LVEF、WMSI 对比差异无统计学意义（P>0.05），详见表3。

表3 根据心功能指标比较观察组和对照组 （±s）

表3 根据心功能指标比较观察组和对照组 （±s）

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2.3 PCI 术后低血压和主要心脏不良事件比较：两组患者均获随访，为期12 个月。观察组术后低血压、主要心脏不良事件均明显小于对照组（P<0.05），详见表4。

表4 根据PCI 术后低血压和主要心脏不良事件比较观察组和对照组

3 讨论

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重危及生命的医疗紧急情况，由一条或多条冠状动脉闭塞导致心肌损伤或坏死。再灌注治疗对于STEMI 发病12～24h 内是合理的方案。目前，PCI 被认为是治疗急性STEMI 最有效的措施之一[9-10]。在12h内STEMI 发作时，PCI 可迅速再通相关梗死动脉，恢复心肌灌注，显著减小急性STEMI 患者的梗死面积和降低死亡率。然而，冠状动脉造影研究表明，大量患者患有NRP，再灌注不足PCI 后没有冠状动脉阻塞证据的心肌，这种现象被认为是与内皮损伤、炎症、血管痉挛、血小板活化和聚集以及血栓栓塞有关[11-12]。NRP 是心肌损伤的标志物，是缺血、梗塞和主要不良心血管事件发生率较高的预测因子。它会严重影响STEMI 患者的预后并增加病死率，因此在PCI 期间预防和减少STEMI 患者NRP 的发生具有重要意义。

已有报道尼可地尔可改善内皮、炎症、纤溶能力和稳定斑块[13-14]，而PCI 前预防性应用尼可地尔可能减少NRP 的发生以及改善急性STEMI 的预后。因此，为了提供更高的临床证据，我们尝试进行双盲、随机、安慰剂对照试验，以确定预防性冠状动脉内给予尼可地尔在急性STEMI 患者PCI 期间减少NRP 发生的有效性。观察组术中NRP 发生率明显小于对照组术中NRP 发生率。术后7d，观察组NT-proBNP、CK-MB、CTnI 均明显小于对照组NTproBNP、CK-MB、CTnI。术前，两组患者NT-proBNP、CK-MB、CTnI 对比差异无统计学意义。术后7d，观察组LVEF 明显大于对照组。术后7d，观察组WMSI 明显小于对照组。术前，两组患者LVEF、WMSI 对比差异无统计学意义[15]。观察组术后低血压、主要心脏不良事件均明显小于对照组。结果表明预防性冠状动脉内给予尼可地尔可以减少接受PCI 的STEMI 患者的NRP 发生率，并且由于地尔可改善纤溶能力和稳定斑块，降低炎症反应，NTproBNP、CK-MB、CTnI 等心脏病指标均明显改善。尼可地尔是一种ATP 敏感的K[+]开启剂，它可以扩张冠状动脉以增加血流量。

综上所述，研究结果表明预防性冠状动脉内给予尼可地尔可能减少急性STEMI 患者PCI 期间NRP 发生，且是安全有效的，值得临床广泛推广。