以膜为解剖标志在腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用及临床意义

刘贵远, 周海华

(江苏省泰州市人民医院 普外科, 江苏 泰州, 225300)

腹股沟疝是腹腔内部分组织或器官经腹股沟区薄弱或缺损部位凸出体表的一种疾病[1], 随着年龄的增长，其发病率逐渐增高。腹股沟疝主要由腹股沟区腹横筋膜的薄弱或缺损引起，目前治疗方法以外科手术为主。随着腹腔镜微创技术的普及，传统的腹股沟疝修补术式逐渐被腹腔镜术式所取代。鉴于腹腔镜腹股沟疝修补的优点(创伤小、恢复快、住院时间短等)，其逐渐作为腹股沟疝手术治疗的主要方式。腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)分为经腹腹膜前疝修补术(TAPP)[2]和完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP), 与TAPP比较, TEP的开展需要对腹股沟区解剖结构非常熟悉。为了更熟练地开展TEP, 本研究回顾分析以膜为解剖标志结合外科精准理念实施TEP的影像学及临床资料，评价此方法在腹股沟疝外科治疗中应用效果及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月—2020年5月江苏省泰州市人民医院收治的TEP患者100例为研究对象，回看所有TEP患者的录像，将患者分为对照组50例和观察组50例。对照组男35例，女15例; 年龄20～70岁，平均(43.18±5.01)岁; 35例为单侧, 15例为双侧; 疝类型为斜疝45例，直疝5例。观察组男30例，女20例; 年龄23～68岁，平均(43.20±5.33)岁; 43例为单侧, 7例为双侧; 疝类型为斜疝46例，直疝4例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组采用TEP, 观察组采用以膜为精准解剖标志的TEP。患者术前均经超声检查明确诊断，患者及其家属均知情同意并签署知情告知书。纳入标准: ① 单侧腹股沟疝者; ② 无下腹部手术史者; ③ 无心、肺等脏器功能障碍者; ④ 年龄20～70岁者; ⑤ 无过敏史者。

1.2 手术方法

患者麻醉满意后，于脐下取约1 cm切口，逐层切开后进入腹直肌后方并显露后鞘，于后鞘前表面进入腹直肌后间隙分离，于脐下切口置入10 mm Trocar及腹腔镜。Retzius间隙的分离: 沿腹直肌后鞘及腹横筋膜分离，随后切开腹横筋膜进入疏松的 Retzius间隙，以腹膜外筋膜浅层前方拓展 Retzius间隙。Bogros间隙的分离: 于腹壁下血管投影处切开腹横筋膜与腹膜外筋膜浅深层融合处进入Bogros间隙，沿着腹膜表面向外侧分离至髂前上棘。精索的腹壁化: Retzius间隙及Bogros间隙分离完成后，以腹膜为解剖标志进行分离，使腹膜与腹膜外筋膜深层分离，将腹膜继续向下游离超过内环口约 6 cm, 操作过程要保持腹膜外筋膜深层的完整性。

1.3 观察指标

比较2组手术前后皮质醇(Cor, 上午正常范围140～690 nmol/L)、醛固酮(ALD, 正常范围5～15 ng/dL)和去甲肾上腺素(NE, 正常范围10～70 μg/L)应激激素水平。操作方法: 手术清晨(6: 00)空腹及术后第1天(6: 00)空腹分别抽取 10 mL外周静脉血，离心，然后取上层血清进行酶联免疫吸附法检测，具体操作按试剂盒的说明进行操作。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 围术期主要相关指标比较

所有患者TEP顺利，未出现中转开放手术患者。2组手术操作空间(Retzius与Bogros间隙的完全游离)建立时间、术中出血量、引流管放置时间、引流液总量、住院时间、术后疼痛评分比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组围术期手术主要相关指标比较

2.2 围术期应激激素水平比较

2组术前Cor、NE、ALD水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 术后，观察组Cor、NE、ALD 水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 围术期应激激素水平比较

2.3 随访结果

术后1个月和1年对患者进行门诊和电话随访，随访率为95.60%(失访者均为入院时登记的联系方式有误者)，随访者均无术后复发情况出现。

3 讨 论

腹股沟疝是人类特有的一种疾病，人类直立行走后腹股沟区承受的压力是爬行动物的3～4倍，其发生与身体发育及年龄有一定关系，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，主要由腹壁相关组织缺损或薄弱以及便秘、慢性支气管炎等慢性病引起腹压增加等原因导致[3]。腹股沟疝是一种难自愈性疾病，随着病程的延长，腹壁缺损逐渐增大、复发率增高、并发症增多，治疗难度也随之增大，甚至影响治疗后的恢复。

腹股沟疝主要通过借助外科手术修补缺损、加强后壁达到治愈的目的。随着腹腔镜技术的普及, LIHR逐渐被普外科医生及患者接受。著名的外科、解剖学家Astley Cooper提到，“在所有需要外科治疗的人体疾病中，没有哪种比治疗疝需要更多的精确解剖知识和外科技能了”[4]。先前的腹股沟疝的修补主要关注腹股沟后壁的修补，随着腹腔镜技术的发展及完善，目前腹腔镜下腹股沟疝修补技术发展日渐成熟。腹腔镜辅助的TEP是腹腔镜下腹股沟疝修补的方法之一，该术式的优点: ① 患者术后疼痛的后遗症明显少于传统开放手术; ② 操作空间位于腹膜前间隙，有效避免了操作过程中肠管的影响以及对肠管的副损伤; ③治疗复发疝时可以避免经原手术路径，减少对腹股沟管的二次损伤[5]; ④ 相对于TAPP而言，操作过程中不需要切开和缝合腹膜，缩短了手术时间; ⑤ 对于双侧腹股沟疝的治疗，可以通过一次操作布局，完成两侧腹股沟疝的修补[6-7]。虽然TEP相较其他术式存在如此多的优点，但术中操作空间的建立和层次的寻找难度较大，操作过程中腹腔与腹膜前间隙相通，增大了手术操作的难度，甚至造成肠管的隐形或迟发性损伤。此外, TEP学习曲线较长，解剖及分离难度大[8], 因此如何快速寻找正确的解剖层次，建立操作空间成为做好TEP的关键问题。

本研究以膜为解剖标志进行TEP, 第1步是建立操作空间，但是TEP操作的缺点是起初的操作空间较小，无明显的解剖参照，不像TAPP可以以壁层腹膜为参考快速建立操作空间。按照目前解剖理论，腹直肌后方至Retzius间隙前壁为腹横筋膜，因此本研究以腹横筋膜作为解剖标志，能够快速进入Retzius间隙，以腹膜前间隙浅层为参考标志充分分离此间隙，能减少分离过程中出血，保持视野的清晰。沿着腹横筋膜向外侧逐渐分离至腹膜外筋膜浅深层融合处，纵行切开进入Bogros间隙，进入此间隙后沿着腹膜与腹膜外筋膜深层间分离，这样能够避免神经损伤，减少补片与以上神经的接触，减少术后急慢性疼痛的后遗症[9-12]。本研究发现，观察组术后操作区域疼痛、疼痛评分优于对照组，同时由于观察组采用以膜为解剖标志的手术，减少了操作过程中组织层次不清的问题，2组操作空间建立时间、术中及术后出血量、血肿发生率、拔管时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

应激是机体对外来损伤的一种反应，会导致机体产生一系列变化，引起免疫系统的紊乱及患者术后生活质量的改变[13]。本研究比较了2组手术前后多种应激激素指标(Cor、NE、ALD)的变化，结果发现，观察组术后应激激素指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 原因在于观察组采用以膜为解剖标志的手术，操作时间短，操作过程中对神经纤维的损伤或干扰相对少，身体对损伤做出的应激反应相对较轻，对患者身体创伤小。

综上所述，以膜为解剖标志行精准的TEP是安全可行的，可更容易、快速、准确地建立操作空间，减少血肿的发生，降低术后疼痛的发生率，并减轻应激反应，值得临床推广。