单纯压贴三棱镜矫正与压贴三棱镜联合手术治疗中等度数急性共同性内斜视的对比研究

劳苇，刘芳，黄金飞

（广东省江门市中心医院眼科，广东 江门 529030）

急性共同性内斜视（Acute acquired comitant esotropia，AACE）是一种少见的特殊类型内斜视，通常发生在双眼视觉功能已经发育完成的阶段，因此往往造成患者双眼复视产生，严重影响正常生活。随着人们对电子智能产品的日益依赖，尤其新型冠状病毒肺炎暴发以来线上工作学习模式的增多，临床上发现的AACE患者越来越多。所有的AACE患者都具有潜在的双眼视觉功能，只要经过适当的干预都能恢复良好的融合和立体视功能［1-2］。有学者提出斜视度不大的AACE患者可以首选棱镜来减轻症状，较大度数者应等待斜视度数稳定后进行手术治疗，在等待手术期间则采用三棱镜矫正或肉毒杆菌毒素注射来保存双眼视觉功能［3-4］。但在实际临床工作时常遇到排斥有创治疗的患者，本文回顾性分析18例接受单纯压贴三棱镜矫正或三棱镜联合手术治疗的中等度数AACE患者，比较两种治疗方法干预前后患者斜视度的改变，探讨两种治疗方法对Worth4点灯检查结果和近立体视功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年6月至2021年3月在我科确诊并接受治疗的中等度数AACE患者18例（16～38岁）。本研究按照《赫尔辛基宣言》的原则进行，并得到了医院伦理委员会的批准，全部患者知情同意后入组。拒绝有创治疗的10例患者进行单纯压贴三棱镜矫正（单纯棱镜组），其余8例患者采用压贴三棱镜联合手术治疗（联合手术组）。纳入标准：①确诊为急性共同性内斜视；②斜视度为20～40 PD；③有复视症状；④各个诊断眼位斜视度差异＜5 PD。排除标准：①患有对视力影响的眼部疾病；②患有对眼位有影响的全身疾病；③既往有头部、眼部外伤史；④既往有眼部手术史；⑤影像学检查（CT或者MR）发现有颅脑疾病。

1.2 方法进行治疗前以问诊方式调查患者症状、发病时间，完善眼科常规检查和眼肌专科检查。眼科常规检查使用非接触式眼压计、裂隙灯和前置镜对全部患者进行眼压、眼前节和后节检查，≤18岁的患者采用复方托吡卡胺滴眼液进行散瞳验光，＞18岁的患者进行规范小瞳验光。眼肌专科检查需在屈光全矫状态下进行，包括有斜视度测量、Worth4点灯和近立体视功能检查。采用三棱镜联合交替遮盖试验测量远距离（6 m）和近距离（33 cm）第一眼位的斜视度并记录。患者右眼戴红镜片、左眼戴绿镜片，分别在33 cm和6 m距离注视四点灯箱，在33 cm和6 m均看到4个点时认为双眼具有中心和周边融合功能，仅在33 cm看到4个点时认为双眼只具有周边融合功能。采用随机点立体视测试图检查近立体视功能，立体视锐度≤60弧秒者标记为有中心立体视，反之则标记为无。分别在治疗后4个月、5个月、6个月时对全部患者回访和进行上述眼肌专科检查并记录结果。所有患者的手术治疗都由同一术者完成。所有压贴三棱镜的验配由同一医师完成，并要求患者每天坚持戴镜6小时以上，单纯压贴三棱镜干预组患者每个回访点的眼肌专科检查均在配戴压贴三棱镜下进行。

1.3 统计学分析数据采用SPSS 20.0软件进行分析，连续变量使用均数±标准差描述，采用Mann-Whitney U检验比较治疗前单纯棱镜组和联合手术组的斜视度之间是否有差异。采用Wilcoxon秩和检验分别比较两组治疗前后的斜视度是否有差异。用Fisher确切概率检验评估两组对Worth4点灯结果和近立体视功能的影响是否有差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单纯压贴三棱镜矫正组和压贴三棱镜联合手术治疗前后斜视度变化比较治疗前，两组患者远距离斜视度比较，差异无统计学意义（Z=-1.946，P=0.052），两组患者近距离斜视度比较，差异无统计学意义（Z=-1.713，P=0.087）。在最后一次回访时，两组斜视度都明显减少，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 单纯压贴三棱镜矫正组和压贴三棱镜联合手术治疗前后患者斜视度变化比较/PD，±s

表1 单纯压贴三棱镜矫正组和压贴三棱镜联合手术治疗前后患者斜视度变化比较/PD，±s

组别单纯棱镜组联合手术组Z P n 10 8 6 m治疗前27.00±4.22 31.00±4.43-1.713 0.087治疗后6个月4.20±1.75 3.75±1.669-1.732 0.083 Z-2.823-2.527 P 0.005 0.012 33 cm治疗前25.00±2.84 28.63±4.17-1.946 0.052治疗后6个月3.00±1.41 2.25±1.282-1.633 0.102 Z-2.842-2.527 P 0.004 0.012

2.2 单纯压贴三棱镜矫正和压贴三棱镜联合手术治疗对Worth4点灯检查结果的影响在治疗后4个月和5个月回访时，单纯棱镜组恢复中心和周边融合功能的患者例数较联合手术组少，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。而在最后一次回访时，17例患者恢复中心和周边融合功能，其中单纯棱镜组为9例（90%），联合手术组为8例（100%），两组对Worth4点灯检查结果的影响差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 单纯压贴三棱镜矫正和压贴三棱镜联合手术治疗对Worth4点灯检查结果的影响/n

2.3 单纯压贴三棱镜矫正与压贴三棱镜联合手术治疗对近立体视恢复的影响在治疗后4个月回访时，单纯棱镜组恢复为中心立体视的患者例数较联合手术组少，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。在最后一次回访时，12例患者恢复至中心立体视，其中单纯棱镜组为6例（60%），联合手术组为6例（75%），两组对近立体的恢复差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 单纯压贴三棱镜矫正与压贴三棱镜联合手术治疗恢复至中心立体视的比较/n

3 讨论

所有急性共同性内斜视患者都具有潜在的双眼视觉功能，只要经过适当的干预都能恢复良好的融合和立体视功能[1-2]。目前AACE的处理方法主要分成三类，其中斜视矫正手术效果确切，故为治疗较大度数AACE的主要手段[5]。肉毒杆菌注射具有操作简单、对解剖结构骚动少、术后恢复快的优势，被很多眼肌专科医师用于治疗早期小度数AACE，但注射用量、术后不良反应和疗效仍在探讨[6-7]。轻薄、无创、随时更换度数是压贴三棱镜的优点，早期小度数的患者可在基底向外的三棱镜帮助下恢复双眼单视，提高生活质量[3，8-10]。斜视度数稳定后再进行手术治疗被认为是AACE最合适的处理方式，在等待手术期间则采用三棱镜矫正或肉毒杆菌毒素注射来保存双眼视觉功能。在实际临床工作中常会遇到抵触有创治疗的患者，对于既可棱镜保守干预又可手术治疗的中等度数AACE患者来说，比较单纯压贴三棱镜矫正与棱镜联合手术的疗效有一定价值。

外界的物像同时落在两眼黄斑中心凹是形成第一级视觉功能双眼单视的基础。AACE患者由于发生急性内斜视，导致外界物像不在黄斑中心凹上成像，从而引起复视或混淆视。三棱镜可使外界物像产生位移，从而在斜视眼的黄斑区上成像，但较大度数三棱镜矫正往往引起不适［11］，有些患者难以接受，因此压贴三棱镜多用于早期较小度数的矫正中。常规斜视手术是通过改变眼外肌的长度和附着位置来引起眼球位置的改变，恢复双眼第一眼位，使外界物像同时落在两眼黄斑区上，适合较大度数的斜视患者。中等度数的AACE患者既能接受三棱镜矫正也符合斜视手术的指征。本研究结果显示，单纯压贴三棱镜矫正和压贴三棱镜联合手术治疗都可有效稳定地减少患者的斜视度，恢复其双眼单视，与近年来较多研究结果一致［3，8-10］。

有了双眼单视的刺激，眼-脑协调被触发，第二级视觉功能融合机制随之慢慢建立。对于少许偏离视网膜对应点的物像，大脑稳定的融合功能可引起反射性眼球运动，使其重新回到正确的对应点上，被感知为单一的物像［12］。本研究中的AACE患者，压贴三棱镜的验配是以患者的主观感受为棱镜处方标准，在可接受舒适度的情况下给予尽量大的棱镜量，并非如同斜视矫正手术一般把患者全部斜视度进行矫正，因此单纯压贴三棱镜矫正患者干预后多留有小度数的内斜视。本研究发现，单纯压贴三棱镜矫正患者的融合机制建立速度较压贴三棱镜联合手术组稍慢，推测是由于单纯压贴三棱镜矫正残余的小度数斜视对融合机制的建立存在一定的干扰，但随着干预时间延长，在最后一次回访时，两组患者远融合功能恢复已无明显差异。虽然单纯压贴三棱镜干预对融合功能的建立速度稍慢，但最终都可得到令人满意的效果，这与王茜团队的结论接近［8］。

视网膜上能使轻度水平分离物像产生立体视觉的区域称为Panum区，Panum区投射到外界空间形成Panum空间，位于Panum空间内的物体可以被感知为立体的单一印象，而超出此空间的物体则被感知为两个，出现复视现象。由于Panum区的存在，外界注视物体在一眼黄斑中心凹成像，而在另一眼则成像在Panum区内但在中心凹之外，由此形成视差，视差的形成是立体视觉产生的基础［12］。本研究单纯压贴三棱镜干预对中心立体视觉的恢复速度较压贴三棱镜联合手术治疗慢，是由于单纯压贴三棱镜干预后仍残留小度数斜视，外界物体多落在Panum空间的较周边区域，视差刺激作用相对较弱。而压贴三棱镜联合手术治疗后残留的斜视度基本较小，外界物体落在Panum空间的中心区域，强烈的视差刺激着立体视觉的快速建立。但无论是单纯压贴三棱镜干预还是压贴三棱镜联合手术治疗，都可有效减少患者的斜视度，把外界物体移到Panum空间从而形成视差刺激，因此两种治疗方法都有助于立体视的恢复建立。当两眼黄斑区同时接受外界同一物像的刺激后，视觉信号沿着视路传入大脑，经过视皮层的分析整合，最终形成一个完整、具有立体感觉影像的能力就是双眼视觉。第三级视觉功能立体视觉是双眼视觉的高级部分，需要眼-脑精密的配合，其恢复建立是一个极其复杂的过程。因此，本研究发现，直到最后一次回访时，只有12例患者能成功恢复中心立体视觉。此外，本研究样本量不足、观察时间短也可能是得出该结果的原因之一。

综上所述，单纯压贴三棱镜矫正与压贴三棱镜联合手术治疗都可有效减少中等度数急性共同性内斜视患者的斜视度，使其恢复双眼单视。单纯压贴三棱镜矫正可使中等度数AACE患者的远融合功能和近立体视得到恢复，提高生活质量，疗效与压贴三棱镜联合手术治疗接近。单纯压贴三棱镜作为一种无创、可逆、有效的干预手段，是中等度数且拒绝有创治疗的AACE患者的最佳选择。