“互联网+护理服务”政策执行困境分析

范转转

“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主,为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1]。根据世界卫生组织预测，2050 年中国超过60 岁的人口占全国人口比例将达35%，至此将成为全球老龄化最严重的国家，高龄、失能、空巢老人数量增多，慢性病发病率上升[2]，这对我国老年人照护提出了极大的挑战。而“互联网+护理服务”作为一种新的护理服务提供方式，对失能老人的照护具有独特的优势，势必成为应对老年照护挑战的重要途径。因此，如何做好“互联网+护理服务”，成为政府、学者、社会关注的关键问题。为了推动“互联网+护理服务”的发展，国家与地方层面均出台了“互联网+护理服务”相关政策文件。“互联网+护理服务”政策作为“互联网+护理服务”开展的重要指南，其是否有效执行是影响“互联网+护理服务”政策目标实现的重要因素。而在政策目标实现过程中，90%取决于政策的有效执行，方案确定功能仅占10%[3]。而当前对“互联网+护理服务”相关政策的研究主要停留在政策本身层面[4-5]，尚未有研究对“互联网+护理服务”政策的执行过程进行研究。因此，该研究以霍恩-米特模型为视角，对“互联网+护理服务”政策的执行现状进行分析，找出其中的不足，探索有效的政策执行路径，从而为政府及各地完善“互联网+护理服务”政策提供借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

该研究的资料包括定性资料与定量资料两部分。其中，定性资料来源：（1）在中国知网数据库检索与“互联网+护理服务”相关的文献。检索式为：主题=（“互联网+护理服务”OR“网约护士”OR“护士多点执业”）AND主题=（“问题”OR“困境”OR“障碍”）；检索时间为建库至2021 年4 月30 日。在此基础上，对收集到的文献资料进行归纳整理，初步筛选出与“互联网+护理服务”相关的障碍因素。（2）定量资料来源：2016 年～2017 年的《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2018 年～2020 年的《中国卫生健康统计年鉴》。

1.2 分析框架

霍恩-米特模型认为在政策执行过程中，影响政策效果的因素有很多，既包含系统本身的因素，也涉及系统环境的因素[6]。其中，系统本身的因素主要包括政策标准与目标、政策资源、政策执行方式、政策执行机构特性、执行人员的价值取向5 个变量，系统环境包括系统环境变量，指政策执行所涉及的经济、政治、文化与社会环境。该模型强调，政策执行的效果是由这些变量相互影响、相互作用并贯穿于政策执行的全过程决定的，见图1。由于该模型作为一种经典有效的自上而下的政策执行模式[7]，已得到国内学者在卫生服务、教育等领域相关政策执行研究的广泛运用与认可[7-12]，而“互联网+护理服务”政策具有典型的中央到地方的自上而下的执行特征，与该模型的执行模式相契合。因此，本研究以霍恩-米特模型为分析框架，从政策标准与目标、政策资源、政策执行方式、执行机构的特性、执行人员的价值取向、外部环境6 个维度对我国“互联网+护理服务”政策执行过程中的不足进行分析，为“互联网+护理服务”政策的完善与有效执行提供借鉴。

图1 霍恩-米特模型分析框架

1.3 研究步骤与指标

本研究的具体研究步骤如下：（1）收集相关资料；（2）运用NVIVO11.0 软件对收集的资料进行编码分析；（3）以分析框架为基础，对编码的结果进行归类整理，确定“互联网+护理服务”政策执行的障碍。具体的指标包括：政策标准与目标、政策资源（人力资源、信息技术、资金支持）、政策执行方式（执行手段、配套机制）、执行机构特性与人员的价值取向（责权划分、认可度与参与度）、政策执行所处的外部环境（政治环境、经济环境、文化环境与社会环境）。

2 结果

2.1 政策标准与目标

政策目标是指政策实施所要达到的期望结果或预期效果[8]，政策的各项手段都围绕政策目标展开，是政策实施的基础和指南。因此，目标是否科学合理、可测量，是影响政策执行效果的重要因素，但是，当前“互联网+护理服务”政策标准与目标存在诸多不足，是“互联网+护理服务”政策执行的主要障碍之一。

2.1.1 政策目标模糊

梳理我国现有的“互联网+护理服务”政策发现，当前我国“互联网+护理服务”政策目标模糊，缺乏明确的衡量标准。例如，2019 年1 月国家卫生健康委员会办公厅发布的《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》中关于工作目标的表述“护理服务供给进一步扩大，人民群众获得感显著增强”，各地的试点方案中也是诸如此类的描述：广东省的“医疗机构平均住院日不断缩短”，北京市甚至未提出具体的工作目标。明确可衡量的目标是政策有效执行的重要条件，模糊性的目标指导性有限，增加政策执行者执行的困惑，操作性不高，易使政策执行停留在形式阶段，不利于政策实施效果的考核。

2.1.2 政策标准缺乏统一性

科学合理的标准有利于提高政策执行的规范性，便于对政策实施过程进行监督和管理，是政策实施效果的重要保证。然而，归纳现有的“互联网+护理服务”政策发现政策标准存在诸多问题：服务项目缺乏统一的划分标准、对护士培训内容缺乏统一的规定、仅广东省明确了不得提供“互联网+护理服务”的情况等。缺乏标准虽然给各地保留了一定的发挥空间。但是，更给不规范执行、消极执行等阻碍“互联网+护理服务”有效执行的行为留下了可乘之机，这些行为很可能影响居民对该项政策的获得感、接受度，大大增加了该项政策进一步推广的难度。

2.2 政策资源

充足的人才、信息、资金等政策资源是一项政策有效执行的保障，“互联网+护理服务”政策也是如此。但是，“互联网+护理服务”政策的执行在人力资源、信息资源、资金等方面均存在障碍。

2.2.1 护理人才资源供需矛盾突出

护理人员作为“互联网+护理服务”的主要提供主体之一，数量充足的高质量护理人员是政策有效执行的强有力保证。但是，当前我国护理人才存在突出的供需矛盾。首先，2019 年，我国的注册护士总人数为4 445 047 人，但是每千人口注册护士数仅3.18 人。在老龄化不断加剧的背景下，失能老人比例不断上升，护理人才缺口较大。其次，“互联网+护理服务”对护士的资质有一定的要求。6 个省市均提出从业护士应具备护师以上技术职称，并在全国护士电子注册系统中注册；在工作年限要求上，除北京要求护士具有 3 年以上临床护理工作经验外，其余试点地区均要求5 年[5]。但是，我国有相当一部分注册护士工作年限低于5 年或不具备护师以上技术职称（见表1），这进一步加剧了护理人才资源的供需矛盾，成为“互联网+护理服务”政策执行的一大“瓶颈”。

表 1 2019 年注册护士基本情况

2.2.2 互联网信息技术平台尚处于起步阶段

互联网信息技术平台作为“互联网+护理服务”的另一重要提供主体，其完善程度、互联互通情况成为“互联网+护理服务”有效执行的前提条件。然而，我国医疗服务的互联网信息技术平台尚处于起步阶段。2018 年7 月，国家卫生健康委员会《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》的发布，各地才陆续加强医疗机构信息化建设，医疗机构信息化的建设不足3 年，仍有部分地区医疗机构未实现互联互通[4]。从首批试点城市的试点方案来看，仅浙江省互联网医院平台拥有“互联网+护理服务”这项功能，医疗机构可以直接入驻开展，其他地区均是医疗机构独立设置或与第三方以签署协议的形式合作建立。经济发展水平较高、信息化程度较好的首批试点城市互联网信息技术平台尚且面临此番局面，全国其他地区可想而知。因此，尚处于起步阶段的互联网信息技术平台很可能成为“互联网+护理服务”有效执行的“拦路虎”。

2.2.3 财政资源投入不足

财政投入的充足性与合理性是一项政策有效执行的重要基础。“互联网+护理服务”政策的有效执行离不开充足且合理的财政投入。从表2、图2 来看，2015 年～2019 年以来，政府财政投入逐年上升，但占卫生总费用的比重却逐年下降；政府对医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院的投入不断增加，但对基层医疗机构的投入增长速度却逐年递减。这表明我国卫生财政投入不足，投入方式合理性有待提高。在“互联网+护理服务”中，基层医疗机构承担着首诊的任务，而对基层财政投入的不足不利于基层首诊能力的提升，影响基层医务工作者的积极性，不利于“互联网+护理服务”的开展。另外，政府支出占卫生总费用的比重偏低，个人支出比重偏高，而试点省市对“互联网+护理服务”项目的收费普遍较高，打针、输液、静脉采血、压疮护理等项目收费分别为 129 元、149 元、129 元、169 元，与现行公立医院的医疗服务价格相差较大，只有经济状况较好的家庭才会选择“互联网+护理服务”[5]，大大降低了居民选择“互联网+护理服务”的积极性，限制了“互联网+护理服务”的进一步发展。

表 2 2015 年～2019 年政府财政投入情况

2.3 政策执行方式

2.3.1 执行手段单一，约束力差

政策执行手段是政策执行机构及其执行者为实现政策目标所采用的政策工具、中介途径与措施方法，主要有行政、法律、经济、说服和技术手段等[13]。纵观我国“互联网+护理服务”政策体系，发现存在执行手段单一的问题。首先，现有政策主要以通知形式下发，如国家层面出台了《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》，各省市多是在原有政策文件上稍加修改发布各地的试点方案，缺乏具体实施规范和技术手段，更无相关法律法规约束。另外，部分政策条款在表述时运用“鼓励有条件地区、原则上、数据资料应当全程留痕”等词语，缺乏强制性，易使部分地区政府钻政策空子，出现懒政行为，敷衍或拖延“互联网+护理服务”政策的执行。因此，执行手段单一，法律手段的缺失；政策执行的强制性低，约束力差，是我国“互联网+护理服务”政策有效执行的又一阻碍。

2.3.2 执行配套机制不健全

政策的有效执行需要健全的配套机制来保驾护航。而我国“互联网+护理服务”政策执行过程中存在着配套机制不健全的问题，这将成为该政策有效执行的“绊脚石”。第一，价格与支付机制的不健全。虽然各地政策中都提到了要完善价格支付机制，但是从政策的执行现状看，现有的价格与支付机制下，相同服务项目“互联网+护理服务”提供的价格是医疗机构的5 倍～20 倍。另外，仅广东与江苏提出医保支付“互联网+护理服务”部分费用，但“互联网+护理服务”主要费用还是以患者自费为主。高额的服务费用与单一的支付方式加剧了患者的疾病负担，患者无力承担该服务，必然影响该项政策的执行与推广。第二，激励与考核机制不健全。梳理各地的试点方案可以发现，各地“互联网+护理服务”政策中未明确护理人员工作量的考核、绩效的考核问题，也未提及对护理人员的激励、收入分配等问题。激励与考核机制的缺失将会很难调动护理人员参与“互联网+护理服务”的积极性，从而会加剧人力资源不足的短板，阻碍“互联网+护理服务”政策的有效执行。

2.4 政策执行机构的特性和执行人员的价值取向

2.4.1 权责利划分不明确

“互联网+护理服务”涉及医疗机构、服务对象、卫生健康委员会、市场监督管理局、医疗保障局、中医药局等多个利益主体。在“互联网+护理服务”政策的执行过程中，如果无明确的权责利划分，各利益主体在做出决策前会进行博弈，从而选择对自身利益最大化的策略。当前“互联网+护理服务”政策中，试点地区均未全面考虑各利益主体在执行过程中的权责利划分，如上海市仅考虑了试点医疗机构与第三方互联网技术平台的权责利划分，天津市仅考虑了首诊医疗机构和服务医疗机构的权责利划分。各利益主体之间权责利划分不明确，容易出现互相推诿责任、利益纠纷不断、执行效率低下的局面。因此，权责利划分不明确是影响“互联网+护理服务”有效执行的“短板”之一。

2.4.2 执行人员的价值取向特性

在“互联网+护理服务”政策的主要执行人员包括服务提供主体与服务对象。护理人员作为“互联网+护理服务”的提供者，其服务能力、政策认知度、参与度对该政策的执行具有重要影响。李精健等[14]对华南、华北、华中、华东、东北、西北、西南地区127 所医院的3 242 名护士调查发现非试点省份护士对“互联网+护理服务”的了解程度较低，仅19.8%的护士了解“互联网+护理服务”，且对该政策的了解程度影响参与“互联网+护理服务”的意愿。这表明护士对该政策了解度低，参与意愿不高是阻碍该政策进一步推广的重要因素。另外，失能及患慢性病的老年人作为当前主要的服务对象，大多数不了解甚至不会使用互联网，加上对基层医疗机构的不信任，如何提高老年人的互联网使用能力与水平将是“互联网+护理服务”政策执行过程中的难点。

2.5 外部环境

外部环境主要包括经济、政治、文化与社会环境。目前“互联网+护理服务”政策在系统环境方面主要有以下障碍：经济环境方面，当前“互联网+护理服务”的筹资机制不健全，财政投入不足，当前该服务项目主要依靠患者自付，患者经济负担较重，降低了患者参与该项服务的积极性。政治环境方面，当前未出台相关的法律法规和配套的考核、监督管理政策，政策执行的强制力有限，部分地区可能停留在形式层面，执行效率低。社会文化方面，由于“互联网+护理服务”是一种新的服务提供方式，针对该政策的宣传不足，居民的知晓度低，同时受根深蒂固的传统就医模式的影响，参与意愿偏低。综上经济、政治、文化与社会环境等方面的不足在一定程度上影响了“互联网+护理服务”政策的有效推行。

3 讨论

基于霍恩-米特模型分析发现，“互联网+护理服务”政策在政策目标与标准、政策资源、政策执行方式、政策执行机构的特性和执行人员的价值取向、系统环境方面均存在不足，这些因素之间相互影响，阻碍了“互联网+护理服务”政策的有效执行。因此，在该政策执行过程中要厘清各个变量间的关系，弥补不足，才能使“互联网+护理服务”政策有效执行，达到预期目标。

3.1 建立具体可测量的政策目标与标准

政策标准与目标是政策执行的前提。而政策目标模糊度高，缺乏统一可参照的标准是当前“互联网+护理服务”政策执行的主要障碍之一。因此，推动该政策的有效执行首先应建立具体可测量的政策标准与目标。政策目标可以在总结各试点地区实施效果的基础上，借鉴分级诊疗制度与家庭医生签约制度政策目标的制定方法，综合考虑各地的经济、信息化、医疗资源分配现状，制定一定范围的具体可测量的政策目标，使政策执行效果的考核有明确的依据。政策标准的制定应从服务对象的需要出发，在考虑各地健康需求差异的基础上，充分调研提供主体与服务对象的迫切需求与参与困难，同时借鉴发达国家网上医疗的经验，制定各地区可参考的服务项目划分标准、护士培训内容标准等。

3.2 完善政策执行过程中的资源供应体系

政策的有效执行需要以充足的政策资源为支撑，而“互联网+护理服务”政策在执行过程中陷入人力资源供需矛盾突出、信息化建设仍处于起步阶段、财政投入不足等困境。因此，完善政策执行过程中的资源供应体系是推动“互联网+护理服务”政策有效执行的重要举措。人力资源供应方面，应从质与量两方面着手缓解护理人才的供需矛盾。首先，应根据各地实际适当扩大护理人才的招生规模，完善护理人才的培养模式，增加护理人才的总量；其次，提升现有护理人才的学历水平、技术水平，提高护理人才与“互联网+护理服务”政策的契合度。信息资源供应方面，加强“互联网+医疗服务”的技术研究，探索医疗机构之间信息互通的有效模式，突破信息技术平台难题；考虑到老年人群体的特殊性，简化互联网操作程序，降低老年人参与“互联网+护理服务”的难度。财政投入方面，应加大财政投入，特别是加大财政对基层医疗机构的投入，提高基层首诊评估的能力；同时，适度提高医保支付比例，降低患者的自费金额，减轻患者的负担，从而提高患者参与的积极性。

3.3 丰富政策执行方式，健全配套执行机制

分析发现，执行方式单一、配套机制不健全是“互联网+护理服务”政策有效执行的“瓶颈”。因此，应丰富政策执行方式，健全执行配套机制，从而推动该政策的有效执行。政策执行方式方面，应改变单一的行政执行方式，综合采用经济、行政、法律和技术等手段，根据实际合理确定各执行手段的比重，特别是适度的法律手段增强政策的约束力，确保政策执行落到实处，避免扭曲政策执行现象的发生。政策配套机制方面，可以参考美国的整合性照护模式，由医保按人头支付“互联网+护理服务”费用[15]，尽可能降低患者自付的比例，推动价格与支付机制的健全；可以探索建立综合的“互联网+护理服务”绩效考核评价指标体系，考核绩效指标应涵盖服务基础、服务过程和质量、服务效果等维度，体现多劳多得[4]；应充分利用信息平台中的服务记录轨迹，考虑到无形工作量考核；综合考虑护理人员的需求层次差异性，综合考虑激励与保健因素的运用，增强护理工作者的参与积极性，促进激励与考核机制的完善。

3.4 加强宣传与沟通，明确权责利与价值取向

在“互联网+护理服务”政策的执行过程中，权责利划分不明确、知晓度、认可度低是阻碍该政策执行的另一重要因素。因此，应通过沟通与宣传，明确权责利与政策主体的价值取向，从而形成政策合力。首先，政策各利益主体间应加强沟通，明确自身在政策执行过程中的角色定位，如医保局确定自己的支付政策是否能推动“互联网+护理服务”政策的执行。其次，各地后续政策中应完善各利益主体权责利的划分，不能厚此薄彼，应全面考虑试点医疗机构与第三方互联网技术平台、试点医疗机构与服务对象、卫生健康委员会、市场监督管理局、医疗保障局、中医药局、首诊医疗机构和服务医疗机构的权责利划分。最后，应加强试点医疗机构与服务对象的沟通，加强宣传，提高护理人员、服务对象对“互联网+护理服务”的认可度、接受度，降低“互联网+护理服务”在政策执行主体方面的阻力。

3.5 优化政策执行的系统环境

良好的系统环境是政策有效执行的润滑剂。因此，降低“互联网+护理服务”政策执行的阻力应优化政策执行的系统环境。系统环境的优化可以从以下三方面展开：第一，拓宽筹资渠道，逆转财政投入不足、自付费用过高的局面，优化“互联网+护理服务”政策执行的经济环境；第二，健全“互联网+护理服务”相关的法律法规、考核、监督与管理政策，提高政策执行效率，改善“互联网+护理服务”政策执行的政治环境；第三，通过讲座、多媒体、志愿者上门等多样化的宣传方式提高政策主体的知晓度、接受度，提高其参与积极性，优化“互联网+护理服务”的社会文化环境。