温病理论在银屑病性关节炎论治中的应用
2022-12-07张曼怡李志岭王弋戈许鑫杰张剑勇
张曼怡 ,李志岭 ,王弋戈,许鑫杰 ,张剑勇
(1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518033;2.深圳市中医院,广东 深圳 518033)
银屑病性关节炎(Psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,且二者之间没有固定的发病次序,皆属于免疫系统的疾病。PsA有外周或中轴关节炎、皮疹、指甲顶针样改变、趾指腊肠样肿胀等临床表现,严重者有致残风险,预后差。该病发病机制尚不明确,与遗传、免疫力下降等因素有关,缺乏较好的治疗方法。中医历代医家虽没有关于PsA的专述,但根据其临床表现,可将皮肤病变归为“白疕”等范畴,关节病变归为中医“尪痹”“顽痹”“历节病”“骨痹”等范畴。本文从温病理论出发,探讨其在银屑病性关节炎论治中的应用。
1 温病学理论在PsA皮疹辨治的应用
1.1 卫气营血理论 叶氏在《温热论》首篇即言:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”外邪犯肺,肺卫失司,肺气宣降失调而发病。肺在体合皮,PsA皮疹初起多表现为上呼吸道感染后出现炎性红色丘疹,约粟粒至绿豆大小,伴有咽痛、咳嗽、口微苦等。治疗当以辛凉解表,方用银翘散加减。卫之后方言气,卫分证的症状不明显,常常会被忽略,邪气入里,导致卫气同病。热毒炽盛,表现为怕热、皮疹鲜红、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄、脉滑等,治疗用白虎汤加减以清热泻火。若卫分、气分阶段失治误治,或直接逆传,则导致毒邪侵犯营分,灼伤营阴,营阴的精微物质转化为皮损表面的鳞屑,且水不制火,虚火上炎,故PsA皮疹表现为皮损逐渐扩大或融合成红色斑片,周围红晕,表面覆银白色鳞屑,口舌浅表溃疡,舌质红少苔、脉细数等,治疗用清营汤加减以清营透疹。邪热深入血分,热盛灼伤经络,则耗血动血;邪热迫血妄行,形成瘀血,瘀血既是病理产物又是致病因素,反过来阻滞气机,导致瘀热互结。皮疹多呈斑块状,鳞屑较厚且呈暗红色,舌质暗红,舌体有瘀点,脉涩,治疗当清热凉血,方以犀角地黄汤加减。秦万章从血瘀论治,认为血瘀贯穿银屑病发病的全过程[1]。赵炳南提出“内有蕴热、郁于血分”,认为血分有热是本病的主要致病因素[2]。然PsA病情控制不佳,可导致关节破坏,甚至出现毁损型关节炎而致残,故临床上以控制关节症状为主,佐以治疗皮疹。
1.2 伏邪理论 “伏”一指不易察觉,二指在一定条件下可以转化。“邪”指一切外感或内伤的致病因素。伏邪理论最早可溯源到春秋时期,《黄帝内经》用“冬伤于寒,春必病温”解释温病。随着历代医家对伏气理论的认识不断深化,该理论被逐渐运用到温病以外的各种疾病。直到明代,吴又可在《瘟疫论》中使用了“伏邪”一词,才有了统一的命名。在前人的基础上,清代刘吉人写了伏邪专著,论述伏邪的成因各有不同。再者由于受邪者的体质、性别、年龄等不同,所处的季节、地理环境不同,历代医家也提出了邪伏肌肤、邪伏肌骨、邪伏募原、邪伏三焦脂膜等不同观点。这些思想的碰撞,不断的探索,极大地丰富了伏气学说,使其能够更广泛地应用于临床。
PsA有家族聚集现象,可能与遗传具有相关性。在伏邪学说看来,此乃先天禀赋不足,邪气伏藏于里。正气存内,邪不可干,正气充足之时,与常人无异,当免疫力下降、感染或者久居潮湿之地时,正虚无力抵御伏邪,或外邪入里引动伏邪,正邪相争,故而发病。有学者[3-4]认为银屑病的病机为伏邪郁热。李茂等[5]认为伏热伤肾而发于血络,“至虚之处便是容邪之地”,故热邪主要伏藏于足少阴肾经。柳宝诒《温热逢源》云:“伏温化热……乃有邪热郁于血络,不得外达,其在于肺,肺主皮毛则为丘疹,其在于胃,胃主肌肉则为斑。”邪伏于里,正虚外邪引动内生伏邪,郁而化热,发于血络,若热郁于肌肤不得外达则发为红斑或丘疹。《重订广温热论》曰:“伏邪既久,气血必伤,故灵其气机,清其血热,为治伏邪第一要义。”故PsA皮损病机为邪伏于里,治疗上以透邪为要。
2 温病学理论在PsA关节炎辨治的应用
2.1 卫气营血理论 《临证指南医案·痹》曰:“经气受伤,客邪乘卫阳之疏而入……湿盛生热生痰,渐有痿痹之状……今有痛处,治在气分,当从气分宣通方法。”卫阳不固,风寒湿热等外邪侵入人体,阻滞经络,可见关节疼痛、屈伸不利,宜固护卫阳,用药如桂枝、防己、白术等辛解宣通。湿热之邪壅至气分,受累关节疼痛、灼热红肿,用药如石膏、茯苓、防己、薏苡仁、陈皮等宣通清解。邪热灼伤营阴,关节疼痛而见低热不退或午后潮热、舌质红少苔、脉细数,用药如沙参、白芍、生地等养营阴。久病入血,邪气阻滞气机,血液运行不畅,不通则痛,PsA患者脊柱关节僵痛,活动后气机壅滞改善,通则不痛,故疼痛减轻;血脉瘀阻,津液凝聚,正虚邪恋,督脉瘀滞失去濡养,甚则关节屈伸不利,强直畸形。用药以丹皮、紫草、赤芍清热凉血解毒,丹参、川芎、益母草活血化瘀,当归、柏子仁滋阴补血,佐以乌梢蛇、地龙等入络搜邪,秦艽、独活、威灵仙祛风除湿,舒筋通络止痛,或牛膝、鳖甲补肝肾、强筋骨,利关节。
2.2 湿热痹 《内经》言:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”前人皆责之风寒湿,随着对热痹认识加深,逐渐将痹证分为风寒湿痹和风湿热痹,吴鞠通认为湿热痹尤多。吴氏在《温病条辨·中焦篇》中提出湿热痹的病机为湿聚热蒸,蕴于经络。他认为感受外界湿热或寒湿郁而化热皆可蕴于经络而发湿热痹,在《吴鞠通医案》中也能看到大量的湿热痹病案,其使用的核心药物是薏苡仁、杏仁、茯苓等[6]。用药上注重宣上、畅中、渗下以分消湿邪,使湿去而热不独存。
叶天士很早就认识到湿邪致病尤多,其曾言“吾吴湿邪害人最广”,且阳盛体质和阴盛之体皆易生湿,且多以脾胃为病变中心[7]。素体阳盛者,湿邪易热化而致热重于湿,多责之胃;素体阴盛者易寒化而致湿重于热,多责之脾。治疗上他认为以祛湿为要,正如其在医案中记载道:“热自湿中而出,当以湿为本治”。此外,叶氏还从经络角度,提出了“初病湿热在经,久则瘀热入络”的传变规律。正气存内,邪不可干,正气衰弱之时,外邪入侵,郁而化热,湿性黏滞,湿盛生热生痰,滞于经络,气血停滞而为湿热痹。叶氏认为治疗湿热病证当以“通阳不在温,而在利小便”为法[8],以此为基,张荒生教授提出湿热痹当淡以通阳[9],通络止痛。
2.3 三焦之辨 临床上三焦辨证的应用不局限于温热病,PsA也可从此论治。吴鞠通在治疗痹证时注重开肺气。吴氏认为:“风暑寒湿,杂感混淆,气不主宜……杂气混淆,病非一端,乃以气不主宣四字为扼要。”气机不畅,血液运行不利,风湿热等邪气留滞经络,日久而成痹证。肺为水之上源,“通连水脏”,且“上源清,则下源自清”。肺气调畅,水液下输膀胱,水液能够正常代谢,故治疗上开宣肺气,使血液正常运行,湿邪有出路。正如《温病条辨》中焦篇之65条原文说:“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦痛,舌色灰滞,面目萎黄,病名湿痹,宣痹汤主之。”滑石利窍而清热中之湿;薏苡仁淡渗而主挛痹,渗利下焦湿热;杏仁开宣肺气,使气化则湿化;半夏辛开苦降,化湿行气。研究结果表明[10]:宣痹汤加减联合塞来昔布、柳氮磺吡啶治疗湿热痹阻型强直性脊柱炎能减轻患者的临床症状,改善体征,降低炎性指标水平。
脾主运化,素体脾胃虚弱,或饮食不节损伤及脾,脾虚不运则湿浊之邪留滞经络;水湿不化,湿浊凝聚而生痰,流于四肢关节而引起关节疼痛、肿胀等;湿为阴邪,重着趋下,亦可见跟腱和跖腱膜附着部位的炎症;湿性黏滞,故PsA病程长,难以治愈,易反复发作。故治疗上可兼顾脾胃,健脾利湿。脾喜燥恶湿,水湿除则脾气健,脾气运化有力则无生痰之源,治病无后顾之忧,常选用茯苓、薏苡仁等。现代药理研究表明茯苓、薏苡仁具有免疫调节[11-12]、抗炎[13]、利尿[14-15]等药理作用,尤其适用于这一类型的PsA。关于健脾祛湿法治疗骨关节炎的临床疗效观察也表明,健脾祛湿能有效改善患者关节胀痛、肿大等症状[10]。
中轴型PsA病位在脊柱,按经络定位归属于督脉。肾主骨,又为元阴元阳封藏之所。督脉阳气不足,温煦失司,筋骨失养,则发为腰背僵痛,屈伸不利,夜晚阳入于阴,疼痛尤甚。督脉统归于肾,肾阳旺则督脉温煦力强,故治疗上可兼顾补肾。常选用牛膝、狗脊等既有强脊壮督、补肝肾之效,又可强筋骨、利关节,一举多得,尤其适用于脊柱关节病患者[16]。刘波等[17]在临床疗效研究中将对照组给予柳氮磺吡啶肠溶片治疗,研究组给予口服独活寄生汤联合中药熏蒸治疗。结果表明采用滋补肝肾、祛湿除痹、强健筋骨等原则用药可缓解患者的临床症状,提高患者的生活质量[18]。
外周型PsA常累及远端指间关节受累。肾阳不足,水湿不化,可出现肢端水肿,如PsA患者出现前臂淋巴水肿。肝藏血,其华在甲,肝肾不足,爪甲失于濡养,导致银屑病甲营养不良,出现趾炎、指甲顶针样改变等典型症状,严重者出现骨重构,导致毁损型关节炎,严重影响患者生活质量,预后较差。治疗上兼以补肝肾,常选用杜仲、续断等。现代药理研究表明杜仲[19]、续断[20]可以防止骨破坏,延缓骨重构,尤其适合外周型PsA。
3 典型病例
患者唐某,男,58岁,2018年4月24日初诊,诉:周身鳞屑样皮疹17年余,颈腰痛8年,加重3月余。于当地医院就诊,查抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体(ANA)、人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阴性;DR片示:双髋退变,右侧骶髂关节间隙模糊,少量小囊状影,右足骨质疏松。ANA谱、抗CCP抗体阴性。诊断为银屑病性关节炎,口服“甲氨蝶呤片、白芍总苷胶囊”等治疗(具体服用及其他用药不详),症状缓解,后间断于门诊治疗。3个月余前患者无明显诱因出现颈项疼痛,活动明显受限,周身鳞屑样皮疹加重,今为寻求中医治疗,来我院就诊。现症见:四肢、胸背部片状鳞屑样红色皮疹,伴有瘙痒,颈项疼痛,活动受限,纳眠一般,二便调。舌暗红,苔黄腻,脉滑数。椎后凸畸形,颈椎活动受限,枕墙试验(+),改良Schober试验(+),双“4”字试验(+),胸廓活动度>2。西医诊断:银屑病性关节炎。中医诊断:痹证,湿热痹阻型,治以清热除湿,通络止痛,处方如下:生石膏30 g,薏苡仁20 g,土茯苓、忍冬藤、络石藤各15 g,炒苍术、川牛膝、秦艽、防己、醋鳖甲、地龙、知母、鬼箭羽、牡丹皮、赤芍各10 g,全蝎9 g,黄柏、紫草各6 g,细辛3 g。共14剂,早晚温服,各1次。
2018年5月24日二诊,患者诉:皮疹较前减轻,关节疼痛较前明显缓解,纳眠一般,二便调。舌暗红,苔黄腻,脉滑数。中医诊断:痹证,湿热痹阻型,治以清热除湿,通络止痛,处方如下:生石膏30 g,薏苡仁20 g,土茯苓、忍冬藤、络石藤各15 g,炒苍术、川牛膝、秦艽、防己、醋鳖甲、地龙、知母、鬼箭羽、牡丹皮、赤芍各10 g,全蝎9 g,黄柏、紫草各6 g,细辛3 g。共14剂,早晚温服,各1次。
2019年8月3日三诊,患者诉:自觉有效,定期于院外以原方购服中药,现症见下肢皮疹,色淡红,有鳞屑,伴瘙痒,纳可,眠差,入睡难,小便可,大便少。唇暗,舌暗红,舌下瘀,苔薄黄,脉沉弦细。中医诊断:痹证,湿热瘀阻型,处方如下:水牛角(先煎)、土茯苓、牡蛎(先煎)、龙骨(先煎)各30 g,白茅根20 g,茜草、紫草、生地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、白芍、槐花各15 g,制远志12 g,天花粉、当归、淡竹叶各10 g,甘草5 g。共14剂,早晚温服,各1次。
按:初诊,根据患者症状及相关检查,西医诊断PsA,四诊合参,中医诊断:痹证,湿热痹阻型。四肢、胸背部片状鳞屑样红色皮疹,是为血瘀,其热在血分,《血证论》:“盖血初离经,清血也,鲜血也……亦是瘀血。”治宜活血、凉血消斑,忍冬藤、紫草凉血透疹,鬼箭羽、丹皮、赤芍凉血化瘀,尤其适用于此型皮损。现代药理研究亦表明紫草治疗银屑病具有多成分-多靶点-多通路的作用特点[21]。患者久居岭南湿地,湿热熏蒸,痹阻经络,颈项疼痛,舌暗红,苔黄腻,脉滑数,湿热邪犯三焦,尤以中下焦湿热为主,应清热除湿,通络止痛为法,湿去则热孤。秦艽、防己、细辛辛散,开阖肌表,散位浅之湿,宣肺气以利湿,有提壶揭盖之意。苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁的四妙散以清下焦湿热。薏苡仁、土茯苓、苍术健运中焦,并分消三焦之湿邪,给邪以出路。石膏合诸寒凉药清表里三焦之热。知柏、鳖甲以益肾强脊,地龙、全蝎等虫类药以搜剔病邪、通络止痛[22]。二诊,患者诉症状较前明显缓解,遵“效不更方”之原则,叙用原方。三诊患者已无关节疼痛,仍有下肢皮疹,色淡红,有鳞屑,伴瘙痒,是为邪热伏于血分,灼伤阴液,脉络失养,血虚化燥,治以清热凉血,养血活血。“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,故在原方的基础上,增加了白茅根、茜草、槐花增强凉血止血之力;玄参、水牛角清血分热;肌肤失于濡养,皮疹鳞屑瘙痒不止,用当归、白芍以养血润肤;“入营犹可透热转气”,淡竹叶、天花粉透热邪外出,又兼生津以顾护阴液;眠差,远志、牡蛎、龙骨以重镇安神。
4 小 结
银屑病性关节炎总的病机为邪伏于里,其性质医家众说纷纭,或有伏邪郁热,或有伏热伤肾,但治疗以透邪为要。且临床表现多样,从皮疹和关节表现两个角度论治常常会得到不一致的辨治结论,温病理论以三焦与卫气营血为经纬,详细地分析邪气(在本病的论述中主要是湿热之邪)的定位,可发之泄之,竭之决之。温病理论为诊治PsA提供了多种思路以更好的指导临床。三焦与卫气营血辨证角度不同,临床上二者之间的排列组合却也有一定规律,但临床实际千差万别,不可拘泥,上焦多与卫分与气分;中焦则常与气分、营分;下焦与营分、血分合。当辨证属病在卫分、气分,病邪尚表浅,当宣散。邪郁于上焦应注重开肺气以宣畅气机,加杏仁、桔梗,有热则清解用石膏、银翘,寒则温散用桂枝、防己;邪在中焦,宜健中焦以运化,茯苓、白术、紫苏梗之品能健中理气;除特定邪气如风邪外,其他病邪虽在卫分、气分,凡定位于下焦,多与湿合,其性重浊,宣散力度要强,可选用细辛。当病在营分、血分,邪入里,宜解、宜化、宜通。邪郁上焦可透疹外出,宜忍冬藤、紫草之品;邪在中焦,脾土虚则湿气生,可用薏苡仁、苍术、土茯苓利湿,给邪以出路,半夏、黄柏辛开苦降;邪在下焦,病邪顽固,宜用地龙、全蝎等走窜之品搜剔病邪、通络止痛,肝肾不足者可用牛膝、狗脊强筋壮骨,有瘀则加丹皮、赤芍。