韩祖成从肝论治偏头痛合并抑郁经验撷要

强文静，张晓乐，惠波波，韩祖成

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

近年来，抑郁发病率逐年上升，研究表明偏头痛与抑郁之间存在相关性，偏头痛患者常并发抑郁以及抑郁焦虑，两者共病的发病率也逐年增加[1-2]。偏头痛高频率、慢性发作是抑郁焦虑等精神疾病的相关危险因素[3]。研究表明抑郁症与偏头痛有相同的基因易感性，具体关系尚未明确[4]。在偏头痛合并抑郁治疗方面，西医治疗主要以预防、快速减轻症状为主，临床效果不佳且存在药物依赖性，病情易反复，不良反应众多。中医学针对偏头痛治疗方法较多，临床疗效较好。

韩祖成是陕西省名中医，博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床三十余载，继承并发展长安中风病刚柔相济学术流派，在刚柔相济理念指导下提出刚柔相济优化方案(身心同治)不局限于治疗中风，还用于中风后抑郁、失眠、头痛、颤证等脑系疾病。现将韩教授对偏头痛合并抑郁从肝论治的临床经验总结如下。

1 从肝论治的机制

古代典籍未曾有“偏头痛合并抑郁”相关记载，两者主要以症状命名同时出现。《中医内科学》将头痛分为外感与内伤，内伤头痛则与肝、脾、肾三脏关系密切。王叔和《脉经》有“足厥阴与少阳气逆，则头目痛。”首次阐释头痛与肝胆的关系。后世众多医家从肝风论治头痛，并提出偏头痛反复发作在于肝风内扰。宋婷等[5]论述了偏头痛发病特点、先兆症状以及病位，与肝风、肝血、肝经密切相关，可见偏头痛与肝木密切相关。抑郁症属于中医“郁证”范畴，类属于情志疾病。郁证所涉及气郁、血郁、火郁等病理因素主要责之于肝。偏头痛与郁病两者病位主要在肝[6]。众多医家认为偏头痛合并抑郁状态的病机总属气机郁滞，本虚标实；气机郁滞，气郁化火，火热上扰清窍致头痛；久郁可致气血阴阳失调，肝肾阴虚，脾胃虚弱，血脉失养[7]。

韩教授认为偏头痛合并抑郁涉及脏腑主要与肝相关，可涉及脾土、心火以及肾水。肝本属体阴用阳之脏，疏泄功能是肝的主要生理功能，疏泄失常可表现为两大方面。一是肝疏泄功能太过，表现为生理功能亢进，其可分实证与虚证，实证主要为肝经郁热；虚者主要为肝阳上亢。二是肝疏泄功能不及，表现为肝生理减弱，或肝血不足，实证为肝郁气滞；虚者为肝郁脾虚血虚。韩教授从肝出发认为偏头痛合并抑郁病机演变有以下三条，一为肝阳上亢，气血上冲于头，致上实下虚之证候，引起头痛；二为肝郁气滞化火致阳气升发过剩，随肝经直达于头，引起头痛；三为肝木过旺久致肝血虚，乘脾土，致肝郁脾虚，脾运化失司，不能化生气血上荣头目，引起头痛。临床常出现夹杂脾虚、肾虚、心火等其他病机的情况，韩教授常审证求因，紧抓主症，主要从肝疏泄功能失调治疗本病。

2 名方重组，随证加减

韩祖成教授针对上述病因病机，主要将偏头痛合并抑郁总结为三类证型：肝阳上亢、肝郁化火、肝郁脾虚。治疗从肝入手，以“平肝潜阳、清肝泻火、疏肝理气”三法为基础。运用经典方天麻钩藤饮化裁以平肝潜阳；逍遥散化裁一解郁安神方以清肝泻火、疏肝理气，二理气安神方以疏肝理气、培土养血。临床若夹杂其他病机，韩教授通常根据具体情况，谨守病机，在处方中运用药对及单药加减，取得满意治疗效果。

2.1 天麻钩藤饮加减 叶天士在《临证指南医案》中提到：“阴虚阳越而为头痛者。”治疗以王氏和阳息风法为主。天麻钩藤饮在现代医学主要用于心脑血管疾病，有扩张血管、降压等作用。胡东雪等[8]运用天麻钩藤饮加味治疗肝阳上亢型偏头痛有效率达90%，可明显改善患者头痛及发作次数。韩教授常选用《杂病证治新义》中记载的天麻钩藤饮为原方加减，治疗头痛、头晕、失眠等疾病，在应用时常常抓主症。韩教授认为偏头痛合并抑郁肝阳上亢证的患者，表面是肝火旺盛，实则本虚，因此选用天麻钩藤饮以标本同治，其中天麻与钩藤相伍为君以平肝阳；石决明重镇以平肝潜阳；川牛膝以引血下行，制衡肝阳上亢；盐杜仲配桑寄生补益肝肾以治本；益母草活血调经；夜交藤配茯苓养肝血安神；炒栀子配黄芩以清肝火。若患者伴有心神不安加之睡眠差，换原方石决明为珍珠母以镇心安神。全方发挥平肝潜阳、息风止痛之效。韩教授针对头胀痛或晕，伴有下肢无力或酸软，口苦面红，睡眠差、失眠、多梦的患者，结合舌脉，辨证后选用此方。

2.2 逍遥散加减 韩教授以《太平惠民和剂局方》记载的逍遥散为原方进行加减，其柴胡疏肝为君，气性偏燥，以9 g为宜；当归、炒白芍各12 g以养血平肝；白术15 g、炙甘草6 g以补脾土；茯苓15 g以宁心安神；生姜10 g以调中解郁；薄荷6 g为方中点金之笔，薄荷既有助柴胡疏散、散头风外出，又有消风理血之功。《医贯》中提及：“木郁则火郁，火郁则金郁，金郁则水郁。”一方治木郁，而诸郁皆散，全方共以解木补脾养血为治法。后世医家对于逍遥散运用众多，其加法可达55种之多。韩教授对逍遥散进行加减，自拟理气安神方与解郁安神方，常用于治疗郁证、不寐、头痛等脑系疾病。

2.2.1 解郁安神方：自拟解郁安神方是在逍遥散基础上化裁而成，方中有柴胡、生白芍、生白术、炙甘草、当归、茯苓、生姜、薄荷、丹皮、炒栀子、炒酸枣仁、合欢皮、制远志。全方清肝泻火、疏肝理气，用于治疗肝郁化火证。在逍遥散原方基础上加强清肝泻火之力，茯苓为淡味之品，伴大便秘结者，减少茯苓用量；生白芍取其缓急止痛之效；在其余药物基础上加丹皮、栀子以清肝泄火；炒酸枣仁合柏子仁以润心降火；合欢皮以解郁安神；制远志性味偏燥少量为宜以交通心肾，使肾水上交心火。现代药理研究显示，炒酸枣仁能降低焦虑样行为，具有抗焦虑作用[9]。柏子仁中亮氨酸成分不仅能缓解偏头痛,同时也可改善焦躁及紧张情绪[10]。《施今墨对药医案选》中常用炒酸枣仁、柏子仁以养心安神。韩教授将两者相互配伍用于本病以养心安神、润燥止痛。韩教授针对因情绪不佳所致头痛加重，伴有夜休差、大便干的患者，结合舌脉，辨证后选用此方。

2.2.2 理气安神方：自拟理气安神方是以逍遥散为基础化裁而成，方中药物有柴胡、炒白芍、炒白术、炙甘草、当归、茯苓、生姜、薄荷、炒酸枣仁、蜜百合、紫苏叶、合欢皮、醋郁金、石菖蒲、贯叶金丝桃。全方疏肝理气、培土养血，用于治疗肝郁脾虚证。在逍遥散原方加强其疏肝理气之效，当归富含油脂，伴大便不成形者，减少当归用量；在其余药物基础上加炒酸枣仁以补肝、宁心安神；蜜百合具有清心安神的功效[11]，同紫苏叶开合并用以引阳入阴；醋郁金开胸理气兼活血，合欢皮理气行气安神，两者相伍气血同调；醋郁金与石菖蒲一开一清以理气安神。贯叶金丝桃又名贯叶连翘具有疏肝解郁、行气安神的功效，常用以抗抑郁治疗。韩教授针对因情绪不佳所致头痛加重，伴有纳差，大便不成形患者，结合舌脉，辨证后选用此方。

2.3 善用药对，随症加减 韩教授辨证分析选用上述三方后，因夹杂病机症状不同对其灵活加减。在药对加减方面，韩教授认为适当药对与处方配伍可叠加处方疗效，兼顾次要症状。在单味药物加减方面，韩教授依据临床三十多年的经验积累，临证施治，运用特效单味药物，疗效较好。对不同证型，选择适当炮制法，达到不同治疗目的。

2.3.1 善用药对：药对是方剂组成特点与辨证思维的具体体现[12]。秦伯末先生提出药对是病因、病位、症状总和而得来的，临床适当选用药对可达到治病求本的预期[13]。韩教授在长期临床中对于某些症状善于运用经典药对直接加减于处方内。头痛甚者加《宣明论方》中大川芎丸组成，川芎、天麻既祛风止痛，又行气通络，两者具有协同作用，既可缓解偏头痛症状，又有预防效果[14]；菊花、桑叶两药质轻，可增强主方上行头目作用，达疏风清热明目之效；肝气郁滞，伴有胸胁及脘腹胀满等症，加用香附、紫苏梗，两者是疏肝解郁、活血理气的经典药对[15]。内生痰湿，舌苔白腻者，加陈皮、半夏以燥湿化痰；精神疲惫，汗出者，加浮小麦配煅龙骨以益气止汗；心神不宁、记忆力减退者，加石菖蒲、远志以醒神益智、交通心肾[16]。肝阳上亢，兼痰湿头痛伴眩晕者，加半夏、夏枯草以清热平肝，燥湿化痰[17]。腰膝酸软者，加杜仲、牛膝以补肝肾强筋骨；气血不足头晕者，配伍红景天、党参补益气血。

2.3.2 随症加味：韩教授针对部分症状常使用单味药加减。如头项强痛者，加柴葛舒筋活络,柴葛根中葛根素含量较高，治疗头痛、头晕方面疗效优于粉葛根[18]。风热夹杂头痛甚者，加蔓荆子以疏散风热止痛，叶天士在《本草经解》中“蔓荆子与菊花、川芎等同用以治偏头痛”；以痛甚者，加延胡索活血止痛；遇风寒头痛发作甚者，加白芷芳香上达止头痛；肝郁甚者，配伍甘松增强疏肝之力，根据相伍药物不同可达到解众脏之郁的效果[19]。胃脘胀满者，加佛手理气和中；肝肾不足或既往体弱者，加金蝉花增强免疫力[20]。

2.3.3 重视炮制遣药：中药炮制属于辨证论治的部分，不同的炮制方式可改变药物的偏性[21]。韩教授对于药物炮制不同的选择略有见地，根据不同症状选择不同药物炮制方法。如对于白术的选择，大便干用生白术，大便溏薄用炒白术，舌苔浊腻用苍术；针对白芍，若大便干者用生白芍，大便不成行者用炒白芍；柴胡用醋柴胡为宜等。

3 典型病案

刘某，男，42岁，于2021年7月20日初诊，以“间断头痛3年”为主诉就诊于我院门诊。3年前无明显诱因出现头痛，疼痛剧烈影响日常生活，伴有畏光，无恶心呕吐等不适，休息后可自行缓解，此后偶尔发作，未予以重视。近期头痛发作频率较高，自行口服布洛芬1片(具体不详)，尚可暂缓疼痛。刻下症：间断头痛，以巅顶、两侧太阳穴胀痛为主，偶有头晕，平素低落感、烦躁易怒交替出现，低落多于烦躁，时有悲伤欲哭，乏力，食纳一般，口干口苦，舌干，夜休差，大便稍干，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦细。HAMD抑郁量表为20分；HAMD焦虑量表为17分。血压130/80 mmHg。头颅CT未见明显异常。患者既往抑郁症史2年。西医诊断：偏头痛合并抑郁。中医诊断：头痛，肝郁化火兼脾虚证。治法：清肝泻火、疏肝理气，兼健脾。选方：解郁安神方加减。具体药物如下：柴胡9 g，当归、炒白芍、合欢皮各12 g，炒白术、茯苓、柏子仁、天麻、柴葛、党参各15 g，炙甘草、薄荷(后下)、制远志各6 g，生姜10 g，丹皮、炒栀子、川芎各12 g，酸枣仁20 g。7剂，1剂/d，2次/d，早晚温服200 ml。嘱患者多与他人沟通，适当运动，注意休息。

2021年7月27日二诊，患者诉头痛较前明显减轻，口苦缓解，仍口干，睡眠情绪均改善，偶有头晕乏力，食纳一般，入睡稍差，大便不成形，小便调，舌尖稍红，苔白腻，脉弦细。在前方基础上去丹皮、栀子，加用陈皮12 g，姜半夏8 g，石菖蒲10 g，麦冬12 g。7剂，服法同前。2021年8月3日三诊，患者诉头痛近1周未发作，偶有头晕，情绪稳定，乏力稍减轻，入睡改善，二便调，舌淡红苔白，脉弦细。在前方基础上加用红景天、银杏叶各12 g以益气活血。7剂，服法同前。继续服用3周后，其余症状消失，舌脉正常。随访1个月，患者头痛再未反复发作，情绪稳定。

按：患者中年男性，根据其临床表现，诊断为偏头痛合并抑郁，结合头痛性质及位置、情绪烦躁、加之口干口苦、食纳一般、乏力，大便稍干，小便黄以及舌脉，属于典型的肝郁化火兼脾虚证。《金匮要略》中有“见肝之病，知肝传脾”。韩教授认为肝郁化火，乘脾土是关键。患者肝郁日久化热，有舌红、苔黄腻等肝郁化火的症状，兼纳食一般、乏力等脾虚证候。辨证为肝郁化火证兼脾虚。先以清肝泻火、疏肝理气为主，兼以健脾，方选解郁安神方加减。丹皮、炒栀子以清肝火；柴胡以疏肝解郁；当归、炒白芍养血平肝；合欢皮以行气解郁；薄荷以消风理血、生姜以调中解郁；制远志以安神益智；柏子仁、炒酸枣仁养心安神；天麻、川芎以行气通络止痛；柴葛以舒筋活络；白术、茯苓以健脾；党参、炙甘草以补脾。二诊时，患者头痛减轻，情绪改善，大便溏，肝郁化火症状明显减轻，去丹皮、栀子。食纳一般，依据舌脉，二诊病机改变，肝火已清，辨证为肝郁痰阻证，治法以疏肝化痰为法，加陈皮、半夏以健脾化痰；石菖蒲以醒脾开胃；口干仍在，舌尖红，遗留肝火耗伤津液的表现，加麦冬以养阴生津。三诊时，患者头痛近1周未发作，情绪可，现偶有头晕、乏力的症状，韩教授认为脾气尚未恢复加用红景天、银杏叶以益气活血改善循环。韩教授强调不能拘泥于一法不变，要根据病机演变对用药进行加减。本病案在治法上先以清肝疏肝为主，后以疏肝健脾为主。二者并不矛盾，在清肝疏肝同时，方中合有炒白术、茯苓以顾护脾胃。病情稳定后，韩教授嘱咐患者常与他人交流，避免诱发因素。

4 小 结

偏头痛与情绪障碍共病可能与异常的脑区功能和大脑结构、多种神经递质、中枢敏化等有关，两者共同发病机制尚不清楚，对其主要以药物治疗预防为主[22]。药物治疗须尽量符合对二者共同有效或互补、安全且不良反应少等特点，其限制性大，可使用药物较少。非药物治疗以认知行为治疗作为一线治疗，但由于相关专科医师缺乏等原因，认知行为治疗发挥的作用有限，特别在基层医院、综合性医院执行的质量较低、内容欠规范，甚至未开展。大量临床实践发现，中医药治疗偏头痛合并抑郁效果甚佳。

中医将偏头痛合并抑郁归属于“头痛”“郁病”“脏躁”等范畴，患者常以两者其一为主诉，临床易漏诊，因此问诊过程须剥丝抽茧，详细询问患者病史。在疾病治疗方面，韩教授主张应观“其脉症，知犯何逆，随证治之”，治疗时用药力求治本。同时要注意全面了解患者，须四诊合参，方能准确辨证。脾胃一伤，则百病丛生，故还应重视顾护胃气，以防止克伤脾胃。韩教授治疗偏头痛合并抑郁注重药物治疗，同时强调心理疏导，嘱患者与他人多交流，并调动患者的主观能动性，提倡学习安神操、八段锦等以身心同治。古人云“服药不节欲，亦自伤其生”，在治疗疾病的同时，嘱患者规律生活起居，适当运动，调畅情志，避免诱发因素。在治疗偏头痛合并抑郁方面，韩教授根据其特点从肝论治，主次分明，结合具体症状，准确辨证，对经典名方加减配伍，治疗常取得满意效果，为本病治疗提供诊疗思路。