基于典型事故案例的变电运维误操作风险分析与对策研究

2022-12-07俞鑫春

通信电源技术 2022年9期

俞鑫春

（国网江苏省电力有限公司南通供电分公司，江苏南通 226000）

0 引言

根据海因里希法则，一件重大的安全生产事故背后必有29件轻度的安全事故以及300件潜在的安全隐患，变电运维误操作事故也不例外。人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素以及管理上存在的缺陷都会直接或间接地导致误操作事故的发生，基于典型事故案例，分析事故原因和风险点，提出针对性防范对策，确保倒闸操作零失误。

1 变电运维误操作典型事故案例分析

1.1 业务技能水平不足造成误操作

（1）某公司在实施330 kV A变电站2号主变及三侧设备智能化改造工作中，变电运维人员根据工作票所列安全措施内容，投入3320开关汇控柜智能合并单元A、B套“装置检修压板”，线路双套保护闭锁。检修期间，A变330 kV YW线11号塔发生异物短路，由于投入了3320开关合并单元“装置检修压板”，因此3320合并单元采样数据为检修状态，保护电流采样无效，闭锁相关电流保护，导致A变电站1号、3号主变高压侧后备保护动作，跳开三侧开关。实际上，3320开关保护装置是先判断“SV接收软压板”状态、再判断“装置检修压板”状态来计算保护电流和开放保护出口的，变电运维人员未退出保护装置“SV接收软压板”，导致3320合并单元采样数据为检修状态，保护无法正常出口。

（2）某公司更换220 kV B变电站开关合并单元时，在恢复220 kV母差保护的过程中，变电运维人员执行倒闸操作顺序错误，提前退出母差保护“投检修压板”，并投入Ⅰ、Ⅱ母各间隔“GOOSE发送软压板”，使母差保护具备了跳闸出口条件，在批量投入“间隔投入软压板”过程中，母差保护出现差流并达到动作门槛，导致母差保护动作。随着智能变电站的大规模推广建设，变电运维人员对智能变电站结构、电压电流回路等方面知识的掌握存在明显短板，部分变电运维人员学习业务知识的积极性不高，对智能变电站的检修机制、压板投退原则以及二次安措布置学习和理解不深入，导致了误操作事故的发生。

1.2 操作检查不到位造成误操作

（1）某公司220 kV C变电站10 kV电容器961开关由热备用转冷备用时，变电运维人员未按要求逐相核查刀闸操作后的实际位置，操作9611刀闸后仅凭分合指示判断刀闸位置，未发现9611刀闸传动轴变形导致分闸不到位的情况，造成带电合接地刀闸的误操作事故。

（2）某公司500 kV D变电站#4联变由检修转运行操作时，变电运维人员未按规定逐相核查刀闸位置，操作5021-17接地刀闸A相后地刀位置未检查到位，实际动触头距静触头距离约1 m，导致操作5021-1隔离开关时带接地刀合闸，引发500 kV Ⅰ母线A相接地故障，造成母差保护动作跳闸[1]。

实际工作过程中，如果变电运维人员没有提前检查设备是否具备操作条件，例如变压器重瓦斯探针是否复归、送电范围内是否遗留接地线或者接地刀闸、保护压板是否恢复正常功能状态、保护定值或定值区未切换正确等，均可能导致送电时发生误操作事故。

1.3 擅自解除防误闭锁装置造成误操作

（1）某公司220 kV E变电站设备扩建，调试过程中运维人员合上220 kV IV母检修间隔的母线侧隔离刀闸，母线通过24702、24802接地刀闸接地。恢复送电前，运维人员未认真核对接地刀闸状态，擅自使用GIS联锁开关解锁钥匙解锁，合上开关向IV母送电，导致发生带接地刀闸送电的误操作事故[2]。

（2）某公司在500 kV F变电站进行500 kV Ⅱ母线运行转检修操作，变电运维人员现场查看Ⅱ母线接地刀闸5227位置时，误入500 kV Ⅰ母线接地刀闸5127间隔。运维人员擅自使用“五防”电脑钥匙调试密码功能进行解锁，误合500 kV Ⅰ母线接地刀闸5127，导致带电合接地刀闸的误操作事故。

防误装置的作用是防止人员发生误操作，是确保人身和设备安全的重要装置。从表面上看，这两起事故是操作过程中变电运维人员未认真执行防误闭锁装置解锁管理制度擅自解锁导致误操作，说明人员业务技能水平不足，对操作目的和项目没有深入理解，同时对设备状态的检查不到位。从管理角度分析，也反映出防误闭锁管理不到位的问题。

1.4 误调度造成误操作

（1）某公司110 kV GM线检修工作结束恢复送电，副值调度员a未看完调度值班记录就开始填写调度操作指令票，指令票中未填写“拉开110 kV GM线线路侧14167号接地刀闸”。在未经正值调度员b审核操作票及未监护的情况下，副值调度员a即发令进行110 kV GM线由检修转运行的操作，变电运维人员执行操作后发生带接地刀闸合开关的误操作事故。

（2）某公司220 kV 2248线检修，同时G电厂对2248线路厂内部分设备提出工作申请并经调度批准，调度员c仅根据G电厂工作申请单对2248线拟写复役操作票，遗漏了2248线路施工工作申请单，调度员d在审核2248复役操作票时也未发现问题。恢复送电时，调度员c无视调度模拟屏上2248线路“有人工作”警示标志，发令合上2248线路XX侧开关，变电运维人员执行操作后导致带工作接地线合闸。

两起事故直接原因是调度员未严格执行“两票”管理规定和调度规程，未按照线路停复役管理规定认真核对工作申请单。调度员下达了错误的调度令，变电运维人员执行该错误指令导致了误操作。实际工作中，变电运维人员在接收调度令后存在疑问时应及时向发令调度员询问清楚，以避免误调度和误操作事故。

2 变电运维倒闸操作中的危险点分析

在变电倒闸作业现场，存在较多的设备操作风险和操作流程风险，如果辨识不清或未采取相应的预控措施，同样也会导致变电误操作事故[3]。

2.1 设备操作风险点

操作主变时，停役前未调整站用电接线方式导致站用电低压交流母线失电，未调整电网中性点接地点导致局部电网中性点失去接地，未调整电网联切小电源保护导致部分小电源失去联切保护。复役时未调整电网中性点接地点导致局部电网中性点有多点接地，强油循环风冷主变未投入风冷系统导致主变油温过高跳闸。倒母操作时未把母联开关调整至非自动运行状态，母联开关跳闸导致隔离开关带负荷拉闸，母线保护隔离开关位置切换不正确，区外故障时导致母线保护误动作。旁代操作时，保护未切换到所代线路或主变所需状态，开关均合上时未检查负荷分配情况导致误操作事故。压板操作时，未拧紧螺帽、未按实际运行方式投入（退出）导致保护误动、拒动[4]。

操作气体绝缘金属封闭开关设备（Gas Insulated Switchgear，GIS）或敞开式开关设备（Air Insulated Switchgear，AIS）型断路器时，断路器传动连杆断裂或脱销，导致合闸不到位，但此时断路器合闸位置指示在“合闸”位置，变电运维人员如果未认真检查后台报文和遥测电流指示，断路器持续放电，容易发生事故。操作AIS型隔离开关或接地刀闸时，隔离开关机构或回路异常造成分闸或合闸不到位且持续放电。如果接地刀闸合闸、分闸位置检查不到位，会导致接地不良、感应电伤人、接地刀闸动/静触头安全距离不够以及带接地合闸送电等问题。操作GIS型隔离开关时，闸刀连杆脱落，导致位置检查不到位。此外，操作母线隔离开关和线路隔离开关操作顺序不正确，导致误操作事故。操作中置或落地式手车开关时，运维人员未检查开关位置及潮流，开关分闸不到位，可能导致带负荷拉出手车或带负荷推进手车。

压变停复役时，操作中漏切低压回路，造成一次并列未并列二次并列或检修工作中反送电，导致运行压变二次失压。操作压变二次回路空开、熔丝，造成二次回路短路或多点接地。流变复役时，误操作运行流变二次回路端子，造成运行流变二次开路，导致设备损坏和人身伤害。操作中造成流变二次回路短路或两点接地，流变二次回路试验端子未恢复，造成保护装置误动作。直接验电时，使用的验电器不合格、电压等级错误、未在有电设备上验电以及与被试设备接触不良等均可能导致将有电的设备判断为无电，进而造成带电挂接地线或合接地刀闸。间接验电时，验电设备状态检查不到位或设备电压、电流检查不到位也可能导致带电挂设接地线或合接地刀闸。挂设接地线时，未核对名称、编号、位置导致走错间隔。装设接地线时操作顺序错误，先挂设导体端、再装设接地端，也会导致事故发生[5]。

2.2 操作流程风险

设备操作风险和操作流程风险紧密联系，设备操作风险实际上也伴随着操作流程风险，例如安全工器具检查不到位、未认真核对现场设备状态及监控后台信号、操作对象错误等。与此同时，还需要关注其他的操作流程风险点。如果操作危险点分析及预控措施未落实到位或没有针对性，操作过程中临时发生影响倒闸操作的异常时，处置过程不当也会引起误操作。除此之外，安排的操作人员和监护人员精神状态不佳或技能不足等情况也会导致误操作。

3 变电运维倒闸操作事故预防措施

3.1 提升人员专业技能水平

开展变电运维人员全员培训，从理论知识、专业技能、风险防范措施等方面着手，提升人员基本素质和水平。选择有经验、有技术实力的人员来进行专业培训，结合具体的案例，让员工进行交流、分组讨论。按照“干什么学什么、缺什么补什么”的原则，组织变电运维业务专项培训，开展保护装置及压板投退、智能变电站的检修机制和二次安措布置等专项培训。

3.2 提升人员责任意识

开展责任感、成就感、荣誉感教育，提升全员责任感，培育个人成就感，激发职工荣誉感。深入贯彻“努力把事情做到最好”的工作理念，细化变电运维专业管理标准，提炼要点编制成口袋书，开展常态化学习宣教，强化人员标准化作业意识。除此之外，还可以举办变电运维倒闸操作劳动竞赛，定期评选优秀单位和优胜班组，落实业绩加分和表彰。通报典型事故，帮助员工不断反思自身操作过程中存在的不足，提升责任意识和安全意识。

3.3 加强防误闭锁装置管理

明确防误管理要求，运维人员在操作中有疑问时应停止操作，避免直接解除防误闭锁装置。如果因特殊原因需要使用解锁钥匙，需要经过审批并填写记录。做好运行、维护和解锁钥匙的常态化管理，将防误闭锁装置的缺陷作为紧急缺陷处理，解锁时严格履行审批手续。定期检查防误闭锁装置，核查站所解锁钥匙或智能钥匙箱的使用情况，及时纠正、通报、考核常见的未履行审批手续的解锁行为[6]。

3.4 强化倒闸操作过程管理

合理安排操作人员，对于当天精神状态不佳、身体不舒服的变电运维人员不安排操作，复杂操作由经验丰富的运维人员担任操作人。接令过程应启用录音设备，并由具备相应操作资质的人员接令，一人接令、一人监听，接令人复诵调度指令，根据现场接线方式和设备实际情况进行分析，确认操作目的和操作任务后执行。发现与现场实际运行方式不符时，运维人员要及时向发令人核实清楚，阐述拒绝执行的理由。如果发令人坚持执行的，应立即向上级汇报。操作过程中，认真履行操作监护和唱票复诵制，认真检查设备的名称、编号以及位置，防止走错间隔。严格遵守操作流程，倒母后检查母线刀闸位置是否正常，站用电切换后检查主变冷却器等重要负载是否运行正常，操作隔离开关和接地刀闸后检查是否分合到位，旁代操作时检查负荷分配情况是否正常，设备冲击时应检查定值和定值区是否切换正常等。操作异常时，运维人员应立即停止操作并认真进行核对检查，确认操作行为无误后及时汇报相关管理人员。