对于各种原因引起的长期厌食，不思饮食的患者应警惕Wernicke脑病发生

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心 曹艳丽 张欢

在临床上常常遇到厌食、不思饮食的患者，他们大多继发于多系统疾病，如：妊娠合并严重呕吐、营养不良、慢性酒精中毒、胃肠道大手术需长期的静脉高营养治疗、严重肝病、播散性结核、肿瘤等疾病。一旦这些患者发生神经精神症状，如：意识障碍（如谵妄）、情感淡漠、迟钝、眼肌瘫痪和凝视（第III对、第IV对颅神经核受损所致）、眼球震颤及平衡紊乱（前庭核受损）、共济失调（小脑皮质受损）等症状时，要高度警惕Wernicke脑病发生。

病例

男性，51岁，身高1.76米，体重102公斤。高血压病史15年，规律服用苯磺酸氨氯地平降压治疗，血压控制较满意。痛风病史9年，一直坚持服立加利仙。患者10年前发现肌酐升高，具体数值不详，尿蛋白3+，外院检查显示肾功能不全，患者因无任何症状，未予重视和处理。无少尿、夜尿增多、喘憋，无尿色改变、尿量减少、腰痛、眼睑下肢浮肿等，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适，无发热、皮疹、光过敏、体重下降、听力下降、咯血等症状。由于体重超标，近一个月为了减肥，几乎不吃主食，仅吃青菜及水果充饥。近20天患者感到恶心、呕吐、不思饮食，伴有下肢水肿、乏力、少尿，2020年11月22日至北京某大医院就诊，化验查肌酐2006umol/L，血红蛋白68g/L，考虑肾功能不全终末期，予以透析治疗。患者行内瘘后回病房等待透析，等待过程中，发现患者间断有胡言乱语，交流欠佳，有发热，测体温为37.8℃，无畏寒、寒战，进食差。次日医生发现患者精神差，反应迟钝，间断有躁动，双手不自主抖动、摸索症状，偶有胡言乱语，对答不正确，四肢可自主活动，症状波动，进食差。立即做头部CT平扫，脑内多发腔隙灶；脑内多发斑块状缺血性白质病变。经全院大会诊诊断为Wernicke脑病及上呼吸道感染。予以补充维生素B10.5g tid连续用2天，后改为0.25g qd连用7天，同时补充叶酸，维生素B12，加强营养治疗。两天后患者症状明显好转，偶有自言自语，可对答，不全切题。一周后患者神清，精神可，对答切题，无躁动症状。目前患者已出院，仍规律性透析，无任何不适。出院诊断为：慢性肾衰竭尿毒症期、肾性贫血、慢性肾小球肾炎、高血压3级、痛风、Wernicke脑病、腔隙性脑梗死，上呼吸道感染。

教训

该患者10年前就发现肾功能不全，未给予重视，导致终末期肾功能衰竭发生。因过度减肥，强行拒食，加重肾功能不全及营养不良，致体内维生素B族缺乏，尤其是维生素B1、B12等摄入不足，导致Wernicke脑病发生。由于医生对于Wernicke脑病的认识不足，当患者出现Wernicke脑病症状时，考虑与肾功能不全及脑血管病有关，经多学科会诊证实为Wernicke脑病。按Wernicke脑病治疗，患者很快转危为安。

什么是Wernicke脑病？

Wernicke脑病是由于维生素B1严重缺乏引起的严重营养代谢性脑病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道，是一种急性的威胁生命的神经系统综合征，典型症状有意识障碍（如谵妄）、情感淡漠、迟钝、眼肌瘫痪和凝视（第III对、第IV对颅神经核受损所致）、眼球震颤及平衡紊乱（前庭核受损）、共济失调（小脑皮质受损），和严重的顺行性及逆行性遗忘，有时发生虚构。如不立即采用替代疗法，患者很可能进展为科萨科夫（Korsakoff）精神病。维生素B1为丙酮酸脱氢酶的辅酶，在葡萄糖三羧酸循环及磷酸戊糖途径等代谢过程，以及维持中枢神经系统细胞膜内外渗透梯度的稳定性中起重要作用。维生素B1缺乏可通过神经元能量代谢障碍，乳酸堆积、谷氨酸受体介导的细胞毒性作用、氧化应激以及神经元膜内外渗透梯度紊乱等机制，使神经元选择性受损。人体不能合成VitB1，必须依赖外源性补给。正常状态下停止VitB1的供给，机体贮存的VitB1将在2-3周内耗竭。一般认为，禁食后最长18d即可出现症状，可导致Wernicke脑病发生。

Wernicke脑病临床特点是什么？

正常成人每天VitB1需要量为≤2mg，各种原因引起的摄入过少或吸收障碍，均能导致VitB1的缺乏，持续数周即可产生症状。病人有影响维生素B1减少的病史，如长期禁食水、静脉营养、严重呕吐、酒精中毒等；早期患者可以有注意力和记忆力障碍，时间、空间定向能力障碍，精神错乱，焦虑不安，有些患者出现幻觉或幻听，多伴有虚构。后期可出现意识障碍，多表现为嗜睡或昏迷，Wernicke脑病主要表现为眼球运动障碍，共济失调和精神障碍三大主症。眼肌麻痹，以外展运动障碍多见，其次为垂直运动障碍和同向凝视障碍。明显的躯干性共济失调和眼震。血中丙酮酸盐含量增高，血清中维生素B1含量及转酮酶活性均降低；MRI特征性地表现为乳头体、第三脑室、丘脑中背侧核、中脑导水管周围区域对称性异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及Flair呈高信号，急性期增强扫描，由于血脑屏障破坏病灶可强化，经治疗后复查上述强化可消失，晚期可有局部脑萎缩。脑电图多为弥漫性的基本节律变慢，且有θ波爆发。

Wernicke脑病诊治要点

易患个体出现脑部症状即应考虑本病的可能；临床上当存在慢性酒精中毒及其他一些存在进食障碍的原因引起眼球运动异常，共济失调，意识障碍三联症时，常要考虑Wernicke脑病；本病可根据典型的病史、症状、体征结合化验及MRI检查来明确诊断；当以上症状、检查结果不典型时，可给予包括维生素B1在内的药物试验性的治疗，若症状很快缓解，可明确诊断，多数不留后遗症。虽然Wernicke脑病是相当常见的诊断，但是时常还是会被漏诊或延误诊断，造成不幸的后果。国外尸检研究表明，Wernicke脑病患病率为2%-3%，但是诊断率为0.006%-0.13%，可见此疾病诊断率是较低的，这应引起临床医生的高度重视，应加深对Wernicke脑病的认识。

Wernicke脑病如何进行治疗

Wernicke脑病属于临床急重症疾病，因诊断不及时或未经治疗的患者病死率可高达50%。及时诊断后早期治疗多数患者可以完全恢复，治疗不及时可遗留眼震、共济失调、智能下降和精神异常。Wernicke脑病一经确诊，应立即给予大剂量维生素B1治疗，大多数可痊愈。起初是VitB1500mg/d，静脉滴注，3-5d后改肌肉注射，VitB1100-200mg/d，同时给予叶酸、VitB12以及针对引起VitB1缺乏的治疗。补液时尽可能减少葡萄糖液体，能促进胃肠进食者尽量恢复胃肠进食。由于大量使用葡萄糖可使血中丙酮酸氧化脱羧反应减慢，使体内维生素B1消耗加大，从而加重脑组织的损害。

因此，对伴有意识性障碍的慢性酒精中毒、营养不良、低血糖、肝病等患者，在静脉输入含糖液体前，一定要先通过非肠道形式补充维生素B1，避免患者发生急性Wernicke脑病，加重病情，甚至威胁生命。