基于“脑肠同调”治疗广泛性焦虑障碍伴便秘的中医研究进展*

孙一焱 ，吴宏赟 ，赵雷勇 ，彭伟

（1.山东中医药大学中医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院神经内三科，济南 250014；3.山东中医药大学附属医院身心医学科，济南 250014）

广泛性焦虑障碍（GAD）是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安[1]，在普通人群中年患病率约1.9%～5.1%。便秘是一种常见的慢性消化道疾病，主要表现为大便干结、排便频率减少[2]，其发生与焦虑等精神心理因素有一定关系，可作为一种躯体化症状随着焦虑状态的发展而持续存在[3]。

目前西医治疗以心理和药物治疗为主，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）和选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）可作为一线用药，三环类抗抑郁药、苯二氮卓类等抗精神病药亦可用于GAD的治疗，但此类药物会引起胃肠道不适，从而诱发或加重便秘[4-6]。随着病程延长，便秘程度加重，患者不良情绪也进一步加重，两者形成恶性循环，影响生活质量[7]。可见，西药虽疗效确切，但便秘等不良反应较多，患者依从性差，而中医治疗立足于整体，以“脑肠同调”法共治焦虑与便秘，对GAD伴便秘的治疗及预防均有重要意义，现对近年来基于“脑肠同调”治疗GAD伴便秘的中医研究进展综述如下。

1 脑肠同调治疗GAD伴便秘的理论基础

“脑肠同调”是以“调枢通胃”理论为指导，以传统中医基础理论和当代临床经验为基础，以“脑—肠互动异常”为核心病机，旨在同时改善消化道症状和不良心理状态的一种治法，最早应用于胃肠道疾病中，为当今神经及精神疾病的研究热点[8]。

从中医学角度分析，“脑”指神明之枢心脑，如张锡纯《医学衷中参西录》中载：“人之神明，原在心与脑两处”，脑为元神之府，贮藏精气而主神，脑髓与思维、感觉认知、记忆、生长发育等密切相关；心藏神，为五脏六腑之大主，人之精神、情志虽分属五脏，但总归于心，故心脑共主神明，主宰情志与脏腑生命活动[9]。“肠”指脏腑之枢脾胃及大肠、小肠，主要完成水谷的受纳、腐熟、运化、传导和排泄[10-11]。两者在经络上通过阳明经相连，其循经络脑，为多气多血之经，阳明调则头部诸阳经气血充足，经络畅达，心神则安[8]。在脏腑功能方面，心脑共主神明，神定明安是脾胃大小肠功用正常发挥的前提；而胃肠调节气机升降，上承水谷精微，为心脑发挥正常功能提供物质基础[10]。若神机失用，情志失调，心脑对各脏器的掌握、协调功能减弱或消失，会引起包括胃、脾、肠等在内的脏腑病理变化而引发便秘等症；反之，胃、脾、肠等功能失常，同样可导致心脑功能异常而出现焦虑等情志改变[12]。

从西医角度分析，“脑肠同调”为“脑—肠轴”理论落实于临床的治疗方法。“脑—肠轴”是中枢神经系统和胃肠道之间进行双向信号沟通的调节系统，即大脑与肠道通过神经、内分泌、免疫、微生物等方面紧密联系，共调大脑与肠道的健康与疾病状态，各部分相互影响，相互作用[10]。脑肠肽和肠道菌群是其中重要的作用途径和靶点，后者又被认为是功能性胃肠疾病和精神疾病病理生理学的潜在共同基础[13]。临床研究发现，焦虑障碍患者肠道菌群的物种丰度和多样性均低于健康人水平[14]，便秘患者肠道菌群亦发生改变，双歧杆菌和乳酸杆菌减少，拟杆菌、梭杆菌和肠杆菌显著增加[15]，菌群失调可诱发焦虑等不良情绪，而粪便微生物移植也可作为一种改善便秘等胃肠道症状并缓解焦虑状态的治疗方法。

综上可见，“脑肠同调”法可兼顾“脑”“肠”“肠道菌群”多靶点，同时缓解患者精神心理症状与胃肠消化道不适，将治疗效果最大化，这一诊疗思路可应用于中医药物治疗、针灸外治等多种治疗方式。

2 治疗进展

2.1 中医药治疗 目前，GAD伴便秘缺乏明确统一的中医辨证分型，文献报道的证型大多由作者研究和临床经验所得，基本可以分为肝气郁结、心肝火旺、痰火扰心、瘀血内阻、阴虚内热、心脾两虚、心胆不宁等证[16-17]，但临床起病多虚实夹杂，少以单一证型出现，以下根据近年来文献报道总结GAD伴便秘的常用治法。

2.1.1 疏肝健脾，顺气导滞 曾华等[18]认为焦虑与便秘两者存在相似的病机特点，其基本病机为肝失疏泄，脾失健运，大肠传导失司，以加味逍遥散合乳果糖调和肝脾、顺气导滞，临床效佳。刘经州等[19]认为肝郁气结和大肠传导失司互为因果，相互影响，形成恶性循环，研究发现逍遥散合生物反馈治疗对于焦虑状态及排便情况的改善优于对照组（黛力新合生物反馈治疗），其机制与逍遥散可有效提高模型动物海马与皮质部位5-羟色胺和多巴胺含量有关。徐道祥等[20]以盐酸帕罗西汀合丹栀逍遥丸作为实验组，与单用盐酸帕罗西汀组进行对照，8周后，两组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分均下降，但实验组临床总有效率（92.5%）明显高于对照组（81.2%），联合用药治疗GAD可提高患者对药物的耐受性，减少不良反应发生。

统计显示，在便秘的诸多中医证型中，气滞患者的焦虑抑郁评分最高[21]，可见，肝气郁结、脾失健运、大肠传导失司是GAD伴便秘的关键病机契合点，治以疏肝健脾，顺气导滞，以逍遥散加减为主方。

2.1.2 清热化痰，导滞安神 王天芳教授认为焦虑症与心、胆、肝功能失常关系最为密切，主张痰热内扰是其主要病机之一，以疏肝清热、化痰安神为基本立法，以柴芩温胆汤加减进行治疗，便秘者加生白术、全瓜蒌等[22]。鲁喦等[23]将90例痰热内扰型GAD患者进行随机对照研究，发现加味温胆汤是治疗该型GAD的有效方剂，降低海马血管活性肠肽（VIP）、调节杏仁核和纹状体单胺神经递质以及升高脑组织皮质、海马区去甲肾上腺素、5-羟色胺含量是其治疗焦虑症的药理基础，联合帕罗西汀可降低便秘等不良反应发生。孙萍等[24]用艾司西酞普兰联合加味温胆汤治疗老年脑卒中后抑郁焦虑患者，与西药对照组艾司西酞普兰相比，两组治疗后焦虑自评量表（SAS）评分均下降，然观察组下降幅度大，便秘等不良反应发生率低，对患者的预后恢复有积极意义。

综上可见，临床多用温胆汤加减治疗痰热上扰型GAD伴便秘，清热化痰、导滞安神，与抗焦虑药联用，可增强疗效，减少便秘等不良反应发生。

2.1.3 泄热通腑，逐瘀破结 《伤寒论》载：“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”“阳明病，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”，下焦蓄血或胃肠实热均可阻滞气机，致清气不升，浊气不降。新昕[25]以桃核承气汤治疗药源性便秘，在维持原有精神科药物治疗剂量的基础上，中药组以桃核承气汤为主方辨证施治，治疗2周后SAS评分显著降低，焦虑抑郁状态及便秘症状均明显改善。王玮[26]研究加味桃核承气汤治疗GAD的临床疗效，试验组在对照组单用西药黛力新的基础上，合用加味桃核承气汤治疗，总有效率为93.33%优于对照组（86.67%），显示加味桃核承气汤对瘀热内结型GAD有良好的疗效，可有效改善焦虑心境、便秘等症状，具有较好的临床适用性。茹尘等[27]亦报道过1例以桃核承气汤治疗GAD伴便秘的病案，以其泄热破结之力治下焦热瘀血结者，并提示肠神经系统与颅脑系统相互影响，气血通畅则神志清明。

综上可见，GAD伴便秘属下焦蓄血，瘀热内结者，可用桃核承气汤泄热逐瘀通腑，下血则愈。然邪热与食积结聚胃肠之胃肠实热证临床研究较少，或可以小承气汤等方泄胃肠腑实以升清降浊，清心安神。

2.1.4 健脾宁心，安神定志 麦嘉泳等[28-29]认为脾胃功能失和是发生焦虑之症的关键。初起从脾虚或心脾两虚论治，治宜补脾胃、益气血，方用归脾汤、定志小丸、补中益气汤等。中期常兼有阴火、痰湿或瘀血，阴火者治疗需兼泻阴火以升阳，方用补脾胃泻阴火升阳汤、丹栀逍遥散、黄连温胆汤等，痰湿、瘀血者与中焦气阻互为因果，缠绵难愈，治当健脾胃、祛痰化瘀，方用加减平胃散、十枣汤、当归芍药散、苍附导痰丸合佛手散等，调畅气机亦需贯穿其中，如抑木扶土、通泻胃腑、舒降胆胃，方用逍遥散、承气类方、温胆汤等。久病者则气损及阳，而生脾肾阳虚之证，需温补脾肾，方选大补元煎。疾病发展的各个过程都可伴随便秘发生，需对症加减用药。钟菊英等[30]以九味镇心颗粒治情志不舒，气郁抑脾，心脾双虚，气血不足所致的GAD患者，在对照组舍曲林基础上加用九味镇心颗粒进行随机对照研究，两组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分和丙二醛（MDA）均降低，血清超氧化物歧化酶（SOD）均升高，然观察组联合用药变化明显，两者协同作用可显著缓解患者焦虑情绪，降低氧化应激水平，提升治疗效果。林昱臣[31]对比温脾解郁汤与盐酸文拉法辛缓释剂对脾阳虚证抑郁、焦虑状态的临床疗效，结果显示温脾解郁汤缓解抑郁焦虑情绪优于对照组，临床疗效可观。

《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，以脾虚为核心病机，不同于肝郁、痰热、腑实等实证起病思路，沿初起心脾气虚，后兼气滞、痰浊、瘀血、阴火，终致阳虚的动态发展过程来辨证治疗，是GAD伴便秘的另一思路。

2.2 针灸治疗 针灸治疗以调神为主，从心、脑论治，通过刺激达特定穴位以通经脉，调气血，维持体内阴阳平衡，结合背俞、任督选穴，加用电针、温针灸可增强疗效。在GAD伴便秘的诊疗中针灸联合抗焦虑药物治疗可减少精神类药物使用量，改善患者焦虑情绪，减轻不良反应。

周伯灏[32]治疗GAD于对照组帕罗西汀基础上加用调神针法，选穴四神针、神庭、印堂、神门、三阴交、右合谷、左太冲以调神理气、疏肝解郁，结果提示：调神针法联合西药能更有效地缓解焦虑症状，减少便秘等不良反应的发生率。王亚南等[33]研究发现针刺背俞穴可通过影响交感神经改善焦虑状态，刘继业[34]在传统针刺的基础上配合背俞穴，对改善肝气郁结型焦虑症患者有明确疗效。陈英华等[35]采用和调督任法针刺治疗GAD患者56例，总有效率91.1%，疗效肯定。并有研究显示针刺通调任督治疗GAD与口服西药（黛力新）相比疗效相当，然便秘等不良反应少，药物依赖性小[36]。徐婷[37]在对照组帕罗西汀基础上加以针刺督脉穴位，改善脑部功能，激活大脑眶额叶、脑区含岛叶等能产生喜悦情绪的位置，使焦虑、抑郁状态改善优于对照组。

童秋瑜等[38]实验研究显示电针可有效缓解单次延长应激法大鼠的焦虑，通过调控CB1受体下调下丘脑-垂体-肾上腺轴对 ACTH、CORT、CRH、GC 蛋白影响，降低焦虑发生。刘军[39]通过电针刺激百会、印堂、四神聪、太阳、内关、神门改善焦虑状态，与药物组（帕罗西汀）对比，两组治疗焦虑半年内疗效相当，然便秘等不良反应的发生率降低。刘然[40]亦采用电针缓解焦虑，选穴百会、风府、心俞、神门，从“心、脑”论治获效佳。杜炳林等[41]以温针灸治疗便秘及焦虑抑郁状态，深刺天枢、气海、中脘等穴位，达到行气于脏腑之效，再在针刺穴位处辅以艾灸，温阳益气，尽快缓解患者焦虑、沮丧等情绪，还可改善焦虑抑郁所导致的胃肠道症状，减少便秘的加重或复发。邵文超等[42]对比传统针刺与根据脑肠轴理论选穴针刺治疗GAD伴便秘临床疗效，研究显示后者（中脘、天枢、足三里、上巨虚、神门、四神聪）改善焦虑状态及便秘的治疗效果明显高于前者，其机制与针刺调节空肠内的脑源性神经营养因子的含量，影响海马、杏仁核与下丘脑间的双向性神经投射通路有关，亦对胃肠运动、分泌机能和摄食行为以及相关的情绪、心理变化有重要影响。

综上可见，焦虑状态的针灸治疗多在调神的基础上兼调脏腑，辨证选穴，常以风府、百会、神门、通里、内关等为主穴[16，43-45]，联合背俞穴、任督经穴或加以电针、温针灸等特殊针法以增强疗效，伴便秘者可根据脑肠轴理论选穴，或辨证选取四肢、腹部穴位增强胃肠蠕动[42]，但临床研究较少，有待进一步挖掘。

2.3 耳穴压豆治疗 人是一个有机整体，四肢和五脏六腑由经络相连，全身经络直接或间接地聚集在耳内，故耳穴压豆治疗可根据全息理论调节脏腑四肢，通过定向压豆耳内相应穴位，并辅以压捏等手法，通过经络和神经的传导功能，可调节患者心理状态，并改善便秘[46]。

崔洪健[47]系统评价显示耳穴疗法联合其他疗法治疗抑郁、焦虑状态的总体有效率优于单纯使用其他疗法治疗，对于焦虑、抑郁与便秘的改善都有临床意义。王晓霞等[48]在对照组常规治疗的基础上进行耳穴贴压干预，压心、神门、交感、大肠、直肠五穴，调肠泄腑、理气通便、宁心安神、平阴阳而解郁，结果显示治疗组缓解焦虑与便秘的总有效率高于对照组，且治疗便捷，安全性高，具有很好的社会经济效益。

综上可见，中医治疗GAD伴便秘主要采用中医药治疗和针灸、耳穴压豆等外治疗法，以“脑肠同调”法兼顾“脑”“肠”“肠道菌群”等多靶点，整体辨证治疗，辨证上首辨虚实，虚证当辨清脏腑气、血、阴、阳何者偏虚，实证须分清气滞、痰热、瘀血何邪为主。总结近年来文献报道可见，GAD伴便秘临床多见肝郁脾虚证、痰热内阻证、下焦蓄血证、心脾两虚证，可分别选用逍遥散加减、温胆汤加减、桃核承气汤及归脾汤加减治疗，然临证少以单一证型出现，需辨清虚实夹杂，把握疾病根本病因，掌握疾病发展规律，以应对临床中疾病动态、复杂的变化。针灸、耳穴压豆治疗可作为辅助疗法治疗GAD伴便秘，根据脑肠轴、全息等理论综合辨证取穴，其获效迅速，价格低廉，使用方便，安全性高，可更好地被患者接受，改善躯体症状，缓解焦虑状态，提高患者依从性。另外，中医治疗亦可与西医治疗相配合，两者相辅相成，辨病与辨证相结合，可呈现明显的协同作用，提高效果，同时可减少西药使用剂量，降低不良反应发生率，缩短疗程，以综合诊疗的思路治疗GAD伴便秘。然现有的文献大多研究的是单一疗法或某一中医治疗联系西药治疗GAD伴便秘，对综合疗法的评价证据不足，有待进一步研究。

3 小结与展望

综合以上文献可以看出，中医治疗GAD伴便秘疗效可观，并可缓解抗焦虑药物所致便秘等不良反应，但仍存在一些不足之处：1）辨证论治缺乏。现有文献多采用固定证型的研究方法，以单一证型对应主方有利于科研活动开展，但难以应对临床实际中疾病动态的、复杂的、阶段性的变化。2）综合疗法运用不足。西药、中药、针灸、耳穴等治法各有优劣，患者接受程度也不一样，现有文章多使用单一疗法或某种中医疗法联合西药，综合疗法治疗GAD与便秘并病的评价不足。3）未对便秘进行量化评价。多数文献采用量表评价GAD轻重，量化评价药物干预GAD的疗效，但对便秘进行量化评价基本是空白，难以客观评价干预措施对便秘疗效。4）机制研究匮乏。多数研究仅限于观察疗效，对干预措施的起效机制研究太少或太浅显，进而影响中医疗法的推广应用和药物有效成分的筛选。5）预防和随访研究较少。目前研究大多着眼于GAD伴发便秘后的治疗，缺少预防GAD患者出现便秘的研究和中药干预远期疗效的研究。6）文献质量有待提高。以单中心、对照试验为主，缺乏严格随机对照试验设计的多中心、随机、双盲、对照试验，导致研究结果证据等级较低。

有鉴于此，下一步研究应侧重于：1）强化辨证论治GAD伴便秘，动态系统地认识疾病，使中医治疗整体化、系统化，避免陷入以方试病的误区。2）筛选不同疗法之间的组合，寻找兼顾疗效、卫生经济、患者可接受程度等多个方面的最佳治疗方案。3）便秘相关量表可用于便秘量化研究，如便秘症状自评量表（PAC-SYM）、便秘患者生活质量问卷（PACQOL）以及便秘中医评价量表[49]。4）强化机制研究，如从肠道菌群探索GAD伴便秘的病理变化并阐释中医干预的疗效机制。5）严格按照临床试验的设计要求，从预防GAD发生便秘、临床疗效研究、远期疗效随访等多个方面开展高质量临床研究。