范永升“通阳化饮法”治疗干燥综合征思路探析

刘 棒施卫民李正富范永升（指导）

1 金华市人民医院 浙江 金华 321000

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

3 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

干燥综合征（SS）是一种以侵犯外分泌腺体，并可累及其他器官造成多系统损害的慢性自身免疫性疾病。临床以育龄期女性多发[1]，目前中医学多将之归属为“燥痹”范畴，病机总括为阴虚津亏，以滋阴润燥为基本治法。此法在改善患者临床症状方面多有验效，相关论治经验亦不在少数，然临床亦屡见单用此法治疗效用不佳者。范永升教授是首届全国名中医，从事风湿免疫疾病的临床、教学、科研工作已有40余年，在中医药治疗风湿病领域中具有很深的造诣。笔者在跟诊期间，常见到范师用滋阴润燥法治疗此病，但是临床也能见到阳虚水停证，用通阳化饮法以收功。是以干燥之“症”虽同，干燥之“证”各异，曰阴曰阳，其实难测，运用之妙，存于一心。范师治疗干燥之证每获良效，与其对病机的精准把握分不开。目前对于阴虚津亏型干燥综合征的论治多如牛毛，在此不再论述，本文试从“通阳化饮法”探析范师对干燥综合征的诊治思路，以飨同道，提高治疗干燥综合征临床效果。

1 理论探源

《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。……揆度以为常也。”肺主通调水道，脾主运化水液，肾司水液的气化，因此，水液的输布与脾、肺、肾等脏器密切相关。若肺失宣降，通调水道功能失职，则津液不得正常布散；脾失健运，不能运化水液，则津液不能上承而口咽干燥；肾失气化，则关门不利，聚水为患。《素问·灵兰秘典论》曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦气化不利，则水道不通，升降失常。若肺脾肾和三焦功能失常，则可导致水湿内停，阻滞气机，使津液不能输布于周身肌肤、孔窍及内脏等，从而出现口干、眼干、肤干等干燥症状。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》亦曰：“胃虚则无所受气而亦虚，津液不濡，睡觉口燥、咽干，而皮毛不泽也。”[2]气属阳，津液属阴，气能生津，亦能行津，津液的生成、输布、代谢有赖于气的推动作用和升降出入的运动。气化得行，则津液得布，官窍得养；气化不行，则津液不布，干燥之症丛生。此外，若患者阳气不足，温煦推动之力减弱，易致寒邪内生，寒主收引，阻滞气血津液，气机不通，郁久亦可化热，从而使燥热加重进一步耗伤津液。且阳气不足，防御之力下降，外邪易侵犯机体并循经入里，使病情加重，容易发生变证以及坏证[3]。由是可见，阳气亏虚、水饮内停是导致干燥综合征诸多症状的重要原因之一。

2 治法概要

《素问·至真要大论》言：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。”而《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》载：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”胡文秀[4]等认为“湿阻气机”“湿伤脾”是干燥综合征的重要病机，故治疗干燥综合征，应当重视辛温甘润之剂的使用，以开腠理，致津液，则燥证自除[5]。范师在深研《黄帝内经》《金匮要略》等经典著作的基础上，通过长期的临床实践，针对阳虚水停的证候类型，临床表现为口咽干燥但不欲饮水、口中黏腻不爽、纳呆便溏、神疲乏力、舌淡有齿痕、苔白腻或滑、脉沉紧或滑，多采用“通阳化饮法”，疏方多选苓桂术甘汤、甘草干姜汤等加减治疗，每获良效。基础方：茯苓15～30g，桂枝6～9g，白术15～30g，炙甘草6～9g，干姜5～9g。若口干明显，酌加麦冬、山药、白芍健脾滋阴以治其标；乏力纳差，需加黄芪、太子参、鸡内金等益气健脾消食；关节疼痛者，则加威灵仙、豨莶草、乌梢蛇等祛风湿通络；瘾疹瘙痒者，酌加僵蚕、徐长卿、蝉蜕等祛风透疹止痒；夜寐不安者，加夜交藤、姜半夏、北秫米等养心安神；口唇紫黯，舌质黯红，酌加丹参、川芎、地龙等活血祛瘀。

3 验案举隅

张某，女，63岁。2019年7月19日初诊。口干、眼干5年余，目前口干眼干症状明显，饮水量不多，满口义齿。抗核抗体+（1∶1000），抗SSA+++，抗SSB++，抗Ro52++，平素烦躁，饮食较少，寐差，痰多，二便尚可。舌质淡黯红、有齿印、苔白腻，脉沉细。西医诊断：原发性干燥综合征；中医诊断：燥痹（阳虚水停，瘀血阻滞）。治法：通阳化饮，活血安神。处方：茯苓、天花粉、淮小麦、丹参、首乌藤各30g，秫米24g，炒白术、焦六曲各15g，炙甘草、姜半夏、大枣各9g，桂枝6g。14剂。水煎服，日1剂，分2次服用。

二诊（2019年8月2日）：口干、眼干症状好转，痰量减少，寐差稍改善，气短，腰腿酸，舌质淡黯红、有齿印、苔腻，脉沉细。拟通阳化饮，宣肺益肾为治。处方：茯苓、天花粉、淮小麦、丹参、首乌藤、杜仲各30g，秫米24g，炒白术、焦六曲各15g，滑石粉（包煎）12g，炙甘草、姜半夏、大枣、佩兰各9g，桔梗5g，桂枝6g。14剂。煎服法同前。

三诊（2019年8月16日）：患者口眼干好转，无明显咳痰，腰腿酸痛减轻，余无不适，舌质淡黯红、苔薄，脉细。治宗前法，去首乌藤、佩兰、桔梗，加炒白术至30g。此后患者坚持服用中药半年余，随访患者口干、眼干之症明显改善，余症稳定。

按语：患者口干、眼干，渴不多饮，痰多，苔白腻，脉沉细，为脾阳虚弱，痰饮中阻，以致气化不行，津不上承，从而出现口干眼干等症，故用苓桂术甘汤温阳化饮。方中以甘淡性平之茯苓为君，《神农本草经》载其“主胸胁逆气……口焦舌干，利小便”，有健脾益气、利水渗湿之效，既可消已聚之痰饮，又可平上逆之饮邪。而以桂枝为臣，取其温阳化气，使津液上承。苓桂相配，辛开淡渗，为温阳化气，利水渗湿之常用组合。白术为佐，健脾祛湿，以治生痰之源。另以炙甘草为佐使，合桂枝辛甘化阳，合白术崇土制水，兼可调和诸药。四药合用，温而不燥，利而不峻，配方严谨，标本兼顾，以振脾胃之阳气，以利中焦之水湿。待水饮得消，气化能行，津液得布，官窍得养，则干燥症状可自除矣。患者烦躁、寐差，有“脏躁”表现，故予甘麦大枣汤、半夏秫米汤加首乌藤养心安神，和胃化痰。考虑患者舌质偏暗，综合考虑病情迁延，久病成瘀，故用炒丹参活血化瘀。另患者纳差，选用焦六曲消食开胃，调畅气机。佐以天花粉缓解药物温燥之性，且使上承之津液得源，配方严密，调度适宜。二诊时，患者诸症好转，新增气短、腰腿酸痛，苔由薄腻变为腻苔，守原方之效，加用桔梗宣肺祛痰以开通上焦，杜仲补肾强骨以疗腰腿酸痛，佩兰、滑石以增化湿之功。三诊，患者无明显寐差、气短，诸症改善，故去首乌藤、桔梗，舌苔不腻，去佩兰，脉细，加大白术用量以补气健脾。统观整个治疗过程，范师抓住阳气虚弱、水湿不化导致津不上承从而出现干燥之症的根本病机，采用通阳化饮之法而收效良好。

4 结语

干燥综合征病因复杂，迁延难愈，治疗本病时，需了解疾病发生发展的原因和规律，针对不同个体，从多方面考虑，制定行之有效的诊疗方案。范师在长期的临床实践中发现，一部分干燥综合征患者为阳虚饮停证候，以滋阴润燥之法恐难收全功，亦须重视通阳化饮法。在治疗过程中，范师尤为重视脾胃的功能，因脾主运化水液，不仅在津液的生成方面起作用，在津液的输布过程中更是不可或缺。此外，尚需根据病情灵活运用滋阴润燥、益精养血、活血祛瘀[6]及调畅气机[7]等治疗方法。总而言之，在临床上治疗干燥综合征时，须审明阴阳虚实、了解正邪偏衰，综合运用益阴、温阳、祛湿、化瘀等法，不可一味滥用滋阴润燥之品，否则，非但效果不显，而且使疾病更加迁延难愈，使治疗更为复杂。