卒中相关性肺炎中医辨证分型研究进展*

肖 璐 牛丽青 李桂伟

1 天津中医药大学第一附属医院，天津市 300381； 2 国家中医针灸临床医学研究中心

近年来，随着人口老龄化的加剧，脑卒中的发病率呈逐年上升的趋势。卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)是脑卒中的常见并发症[1]， SAP也是脑卒中患者致残率和致死率升高的重要危险因素[2]。目前，常规的治疗方法主要依赖抗生素，而广谱抗生素的使用致使病原菌耐药性增加，从而加大了感染患者的治疗难度。这为中医药在本病的治疗上提供了契机，中医药治疗副作用小、疗效好，较多文献报道表明，中医药治疗可以增加SAP患者的临床疗效，缩短治疗时间，降低治疗费用，且安全性高[3-4]。

然而，中医古籍中并无SAP的记载，虽然根据SAP的临床表现，可将其归为中医的“喘证”“咳嗽”“风温肺热”“内伤发热”的范畴，但SAP的中医辨证仍然缺乏具有可操作性的统一判定标准，现有的中医诊治标准不完善，各种临床文献报道使用标准存在偏差，临床中医辨证模式主观性强，限制了中医药治疗SAP的认可度与推广度。因此，随着中医药的迅速发展，病证结合诊疗模式的不断深入，归纳总结SAP的辨证分型及中医证素研究对规范指导中医研究和临床诊疗SAP具有重要意义。

1 SAP目前的辨证分型标准研究

辨证论治是中医诊疗的核心内容，通过查阅目前发表的相关文献[5-9]及《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》[10]，SAP的辨证分型多为痰热壅肺、痰湿阻肺、肺脾气虚、气阴两虚。病变部位主要在肺、脾、大肠，与脑、肝、肾相关，病理因素涉及“痰湿、火热、气虚、血瘀”[11]。严重者，不仅肺、脾、肾俱虚，且在孤阳欲脱之时，可病及于心，出现亡阴、亡阳之危笃病情。

2 SAP的中医辨证治疗

2.1 痰热壅肺证 痰热壅肺证是SAP最常见的症型[5,7]。感受外邪、时疫是导致本病的直接因素，中风后风寒侵袭肺卫，未能及时表散，肺失宣降，或风热犯肺，肺热壅盛，甚则蒸液成痰，痰热纠结，阻于肺络，清肃失司而发为痰热壅肺证。临床症状多表现为喘咳气涌，胸部胀痛，壮热面红，咳嗽，痰多黏稠色黄，或痰中带血，小便黄，便秘，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。临床常用清热宣肺、化痰通腑之法，尤其对于SAP的患者，通腑之法的应用尤其重要。SAP患者长期卧床、采用肠内或肠外营养等导致不同程度的胃肠功能障碍，中医认为“肺与大肠相表里”，肺热壅盛则大肠易燥结；大肠实热秘结，肺气不利而喘咳满闷。《温病条辨》中说：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。该方由生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮四味药物组成，共奏清热化痰通腑之效。有研究显示[3-4,12]，使用此类方剂加减可以有效改善SAP患者的咳嗽、痰色痰量、胸痛、口干咽燥、腹胀便秘等症状，下调CRP、PCT、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor, TNF-α)、晚期糖化终产物受体(The receptor of advanced glycation endproducts, RAGE)及白介素-1β(Interleukin, IL-1β)的水平，发挥抗炎及改善脑缺血缺氧组织的作用，缩短治疗时间，降低治疗费用，且安全性高，作用机制可能与调节血管活性肠肽(Vasoactine intrestinal peptide, VIP), 神经递质P物质(Substance P, SP)的含量，调节脂质代谢、能量代谢等异常代谢有关。此外，在中西医结合治疗的基础上再配合针刺控制炎症的效果更佳，还可以有效改善卒中患者的神经功能缺损症状及提高日常生活能力，而且不良反应少[13-14]。

2.2 痰湿阻肺证 痰湿阻肺证作为SAP常见的症型之一，多因脾失健运，积湿成痰，痰浊干肺，肃降失职，临床常表现为咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，或喘而胸满窒闷，或脘闷，呕恶，纳呆，口黏不渴，舌质淡，苔白厚腻，脉滑。临床通常以燥湿化痰、补气健脾为治疗原则。临床研究发现[15-16]，半夏厚朴汤、三子养亲汤合香砂六君子汤等健脾燥湿化痰类方剂加减联合西医常规治疗SAP的效果明显优于仅用西医常规治疗，并可以改善SAP患者的神经功能，这与调节血中的WBC、CRP及PCT等炎症因子水平相关，提示健脾燥湿化痰类方剂对SAP患者的治疗效果良好，且安全性高。同时，在使用燥湿化痰类中药的基础上配合针刺肺俞、丰隆、足三里、大椎、曲池、合谷等穴位，治疗效果优于单纯使用西药或中药和西药结合[17]，实验研究表明针刺联合中药可以降低SAP大鼠肺组织内的髓过氧化物酶(Myeloperoxi-dase, MPO)的活性，从而降低机体的炎症反应[18]。提示在临床中药或中西医药结合的基础上，再联合应用针刺穴位具有良好效果，值得推广。

2.3 肺脾气虚证 中风患者多年老久病，加之长期卧床，脾土虚弱，运化失健，生化乏源，肺失滋养濡润而易受外邪侵袭，出现SAP的肺脾气虚证，临床多表现为面色少华，神疲乏力，咳嗽，痰白清稀，或喘促短气，自汗畏风，水肿，腹胀，纳差，便溏，舌淡胖大，苔白滑，脉细弱等。脾肺为母子相生关系，陈士铎《石室秘录》云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。加之当下SAP患者抗生素的经常使用，中医认为抗生素其性偏凉，最伤阳气，因而临床用药多重在甘温，通常以健脾益肺、止咳化痰为治疗原则，以达到甘温培土生金之效。《金匮要略》黄芪建中汤“疗肺虚损不足”，可以说是甘温培土生金法之开端，临床中发现使用黄芪建中汤或补中益气汤等补益类方剂联合常规西药治疗SAP肺脾气虚证的患者，效果优于单纯使用西医常规治疗，同时在改善临床肺部感染评分(Clinical pulmonary infection score, CPIS)、WBC、CRP、中性粒细胞百分比方面，使用黄芪建中汤联合常规西医治疗也比单纯使用西医常规治疗更有优势[19]。此外，针灸治疗在SAP肺脾气虚证的患者中也有独特的疗效[20]，可能与针药结合可明显抑制人免疫球蛋白G Fc段受体Ⅰ(Immunoglobulin G Fc segment receptor Ⅰ,CD64)及可溶性髓细胞表达触发受体1(Soluble myeloid cell expression trigger receptor 1,sTREM1)表达，调节辅助T细胞(Helper T cell, Th)1/Th2“漂移”，从而抑制炎症的“触发”，改善临床症状有关。

2.4 气阴两虚证 中风后患者遗留的吞咽功能障碍、持续的仰卧位导致食管返流及误吸风险大大增加，SAP反复发作，迁延日久，则耗伤肺气、肺阴而出现气阴两虚之证。多有两颧潮红，神疲乏力，午后潮热，干咳，痰少质黏，口渴咽燥，形体消瘦，皮毛干枯，烦躁，自汗盗汗，舌红，少苔，脉细数的表现。临床多以益气养阴，润肺化痰为治疗原则。临床多用参麦注射液、生脉注射液等。朱浩宁[21]的随机对照试验使用以党参、红参、五味子、麦冬等为主要成分的生脉Ⅱ号注射液联合西医治疗SAP，结果显示益气养阴中药对气阴两虚型患者SAP患者的免疫指标及预后影响无显著差异，但对于降低SAP的持续时间和住院时间具有积极作用，提示生脉Ⅱ号注射液可以缩短气阴两虚型SAP的病程。参麦注射液也可以明显降低SAP患者的中医症状积分、急性生理与慢性健康评分(Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)、CPIS评分，提高治疗总有效率，有利于患者整体状况的改善与转归，其可能通过减少炎症因子的释放，增强免疫功能，改善肺部炎症[22]。提示中药或中西医药联合都是治疗气阴两虚型SAP的良好选择。

2.5 其他证型 除了上述常见的四种证型之外，SAP患者常常会兼有血瘀证[5,7-8]。通过临床试验发现，祛瘀清金汤治疗脑卒中继发肺部感染痰热蕴肺兼血瘀证的患者，可明显提高患者的肺部感染症状，降低炎症因子水平，提升肺功能，且安全性好，值得临床推广应用[23]。临床中其他的一些自拟的活血方剂也在兼有血瘀证的SAP患者中起到了降低中性粒细胞异常比，降低患者血清同型半胱氨酸(Homocysteine, Hcy)的作用，治疗感染的同时有助于脑卒中的治疗和预防[24]。

3 SAP中医证素的研究

证素是构成证名的基本要素，是根据中医理论提炼出的不能再分的具体诊断单元，包括病位要素和病性要素。多证素构成的证候使SAP的证候学更加层次清晰、规范化及可靠。张静波等[11]基于文献对SAP的中医证候要素组合规律进行研究，最终收集30篇文献、72条记录，发现构成SAP的证候要素为痰湿、火热、气虚、风、瘀血、阴虚、寒、燥、阳虚，主要以痰湿、火热、气虚为主，作用位点是肺、脾、大肠、脑、肝、肾，以肺为主。证素组合主要有3种形式，两证素组合最多，其次为单一证素，三证素较少。王梅[25]的临床研究发现SAP的病性要素包括实证要素和虚证要素，实性要素有痰、瘀、寒、湿、火(热)、气滞，其中痰、瘀证素显著高于其他实性证素，而热性证素表现并不显著，提示临床中辨治此类患者的过程中，需要把握应用清热药物的指征和用药时限，灵活配伍辛寒、甘寒类清热药物，不可一派苦寒，以防徒伤脾胃；虚性病性要素包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、津亏，其中气虚、阳虚、阴虚、血虚显著高于其他虚性证素，病位证素以肺、脾占比最高。从以上研究可以看出，SAP的证候要素多为痰湿、火热、气虚、血瘀，多为兼加病证。因此在临床中更需观其脉证，知犯何逆，随证治之。同时综合考虑现代医学治疗的作用与弊端，灵活配伍苦寒及甘温类药物。

4 SAP与卒中证候的相关性

目前国内外对SAP发病机制、危险因素和风险评估进行了大量的研究，已经构建了多种SAP预测量表，这些量表均具有较好的区分度和拟合度，但其在现实运用方面仍然存在较多局限性。而中医证候的发展演变往往会为疾病的预测及预后提供一定的参考价值。在临床SAP的研究中发现缺血性卒中的患者中，阴虚风动及无苔的患者并发肺部感染的比例高，气虚血瘀患者的比例低，提示肺部感染可能与阴虚相关[26]。另有临床研究则显示，不同中医证型对于卒中患者是否并发肺有显著影响，其中痰热腑实型患者发生SAP的可能性最大，其次是风痰阻络型和阴虚风动型，气虚血瘀型的可能性最小；并且发现不同证候类型与SAP预后情况具有显著性差异，其中痰热腑实证及风火上扰证的患者临床疗效更加确切[27]。吴明慧[8]在对SAP与中医证候的相关性分析中发现风证、痰证、瘀证是SAP患者的易感证候，SAP患者中医证候组合中以风证、火热证、痰证三种证候组合为主，并发现NIHSS评分、血清钠及痰证与SAP的发生有密切关系。可见，兼有痰热、阴虚、风火等证的卒中患者更易并发SAP。

5 总结与展望

通过对近几年的文献回顾研究，SAP最常见的证型为痰热壅肺、痰湿阻肺、肺脾气虚、气阴两虚，还可能会兼有瘀血。大量研究证明中医辨证分型治疗SAP具有明显优势，但目前研究也存在一些问题亟待解决：(1)辨证分型标准不统一，现有研究参考标准，缺乏关于SAP系统的中医辨证论治体系；(2)现有的临床研究报道大多纳入患者时未进行准确的辨证论治，对形成统一的证型与治法方药造成困难；(3)临床样本量过少，导致部分研究结果缺乏统计学意义；(4)缺乏对确有临床疗效的治疗方药的作用机制研究；(5)关于SAP证型与西医实验室指标的相关研究太少，到目前为止，仅有一篇研究发现WBC、痰培养结果与各证型间有一定的规律，而中性粒细胞百分比及高敏C反应蛋白在各证型间无差异[9]。其他关于证型客观化的研究也偏少，不利于为中医对于SAP辨证分型的规范化、客观化提供客观依据。

综上所述，在SAP辨证分型标准进一步规范统一的基础上，进一步规范科研设计，开展大样本、多中心、长时间的综合临床研究，对确有临床疗效的治疗方药作用机制进行深入研究，增加对SAP的辨证分型及中医证候客观化研究，对临床使用中医药治疗SAP和提高SAP的临床疗效具有重要的意义。