子宫腺肌病的临床诊断及治疗进展

2022-12-06王雁飞石雅馨张绪丹王子璐

中国中西医结合影像学杂志 2022年5期

王雁飞，师伟，石雅馨，王新，张绪丹，刘双，王子璐，徐丽

（1.山东中医药大学，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院妇科，山东济南 250014；3.山东第一医科大学附属省立医院中医科，山东济南 250021）

子宫腺肌病是一种常见的妇科良性疾病，其特征是子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质［1］。子宫腺肌病病情进展是一个长期、缓慢的过程，最初表现为严重痛经、轻度和局灶性疾病，随后表现为月经过多、肌层交界区改变、病灶呈弥漫性。早期正确诊断子宫腺肌病并选择合适的治疗方案，有助于阻断病程进展，改善临床症状，缓解患者心理压力，保护患者生育能力。

1 子宫腺肌病的发病机制及病理改变

1.1 发病机制目前，子宫腺肌病的发病机制尚不明确，但越来越多的研究表明，性类固醇激素受体、炎症因子、细胞外基质酶、生长因子和神经血管生成因子是其重要的致病因素［2］。大多数学者认为，该病是由于子宫内膜基底层向下生长和内陷而导致的［3-4］。此外，单细胞转录组学数据检测到子宫腺肌病细胞中与癌症相关的基因明显增加［5-7］。虽然有研究认为，炎症相关因子与上皮间充质转化相关，但也有研究假设雌激素可驱动上皮间充质转化的发生［8-10］。

也有学者提出，异位病灶并不起源于子宫内膜［11］。一种可能的解释是，错置的胚胎苗勒管残余物分化为子宫内膜样组织［12］。这种组织以后可能会分化成子宫内膜样组织，并作为异位病灶生长，但这一假设尚未得到实验证明［13］。虽然与侵袭假说相比，苗勒管在子宫腺肌病发病机制的认识中并不常见，相关研究也很少，但其可解释缺乏功能性子宫内膜患者中一些罕见的子宫腺肌病诊断。近几年出现的桑普森理论认为，子宫内膜和经血中有干细胞和祖细胞［14-15］，月经停止后，通过重建丢失的上皮和血管系统，使子宫内膜再生；可存活的子宫内膜碎片经逆行月经运输，通过黏附在腹膜并增殖成子宫内膜组织的胰岛而形成异位病灶［16］。由于子宫内膜干细胞能够分化为构成子宫内膜的不同类型的细胞群，因此当其被携带并黏附在其他部位时，可能会引发子宫内膜异位症［14-15］。子宫内膜干细胞通过经血输送可很好地植入肌层，形成子宫腺肌病病灶。因此，减少胚胎干细胞的植入、繁殖的数量及细胞容量是阻断子宫内膜异位症或子宫腺肌病进程的决定因素［14，17］。

1.2 病理改变有学者认为，异位子宫内膜组织是由子宫内膜腺体和间质构成，病灶大小不等，随意种植于子宫肌层；子宫内膜样腺体及间质通常不活跃，但在妊娠或使用孕激素类药物时出现分泌变化［18］。腺体的大小和结构各不相同，约5%的患者呈囊性状态［19］。绝经后妇女中可出现子宫内膜样腺体稀疏，在更年期或某些激素治疗时，间质可能发生萎缩，导致在显微镜下难以识别其子宫内膜组织。此时，子宫内膜基质标记物CD10 可帮助诊断［20］。同时，有研究发现，约10%的患者出现广泛的纤维化改变，伴或不伴周围平滑肌增生［21］。异位病灶周围也可见平滑肌增生/肥大结节。这些结节通常表现为过度束状，与相邻肌层边界不清。与相邻肌层细胞相比，平滑肌细胞增大。然而，绝经后结节可变小，甚至消失［22］。微血管密度的增加也是子宫腺肌病病理改变之一。据报道，微血管密度在异位子宫内膜中的表达比在健康女性子宫内膜中的表达显著升高［23］。同时血管内皮生长因子（VEGF）和缺氧诱导因子-1α（HIF1α）在子宫腺肌病异位子宫内膜中的表达增加，在相关免疫组织化学方面也进一步证实了血管生成在子宫腺肌病中所起的作用［23］。

在子宫肌层浸润很小时子宫腺肌病的病理学诊断很困难。此时，应额外采样，主要观察异位子宫内膜病灶周围是否存在明显的平滑肌增生。子宫内膜-肌层界面的切面取样可导致子宫腺肌病的假阳性诊断。因此，从宫腔镜检查取得标本后用石蜡包埋组织切片诊断子宫腺肌病时应仔细甄别。目前，尚无关于子宫腺肌病取样的统一指南，在确定子宫腺肌病显微镜诊断的组织学诊断标准方面缺乏共识。因此，为避免子宫腺肌病的假阳性诊断，异位子宫内膜取样应至少与子宫内膜-肌层界面保持一定距离。

2 子宫腺肌病的二维及彩色多普勒超声诊断研究进展

子宫腺肌病诊断的金标准是子宫切除标本的组织学检查，但临床接受子宫切除术的患者较少［24］。研究表明，MRI、二维和三维经阴道超声等影像学检查可较准确诊断弥漫性子宫腺肌病，敏感度分别为80%～86%和50%～96%［25-26］。其中，超声检查无创且价格相对较低，无需特殊准备，无禁忌证，临床应用最为广泛，是子宫腺肌病的首选影像检查方法。

子宫腺肌病严重时诊断相对简单，影像学检查、病理观察均可见明显的病变特征：子宫体增大，甚至呈球形；子宫后壁弥漫性病变［27］；异位子宫内膜呈灰白色病灶或无明显颜色改变；有出血点、瘀点或小腺体样囊肿［28］。子宫体积增大主要是肌层平滑肌增生或肥大导致子宫腺肌病异位病灶增大的结果。与子宫肌瘤不同的是，这种平滑肌增生界限不清，无明显隆起。但很少有研究分析子宫腺肌病的早期阶段，即患者被诊断为有轻微或无症状的局灶性子宫腺肌病的阶段［29］。

在超声检查或组织学检查中发现的子宫腺肌病的不同形态类型可能反映疾病发展的不同阶段，在临床症状、生育能力、妊娠结局和治疗选择方面可能具有不同的临床意义。这也说明临床规范超声观测子宫腺肌病内容，对指导临床治疗非常必要。总结相关文献，超声检查和描述子宫腺肌病时，应大致评估以下内容：①将子宫肌层分为正常肌层或子宫腺肌病、子宫肌瘤或肉瘤。子宫增大呈球形、肌层不对称增厚、肌层囊肿、内膜下回声线和芽、高回声岛、扇形阴影、子宫内膜-肌层交界区中断及异位血管。②明确子宫腺肌病病灶的位置，如位于子宫前壁、后壁、左侧壁、右侧壁或底部。为了确定病灶确切位置，还应在矢状面和横切面上检查。③区分局灶性和弥漫性子宫腺肌病。当子宫肌层受累范围＜25%，同时被正常子宫肌层包围时可定义为局灶性病变；多发病灶时，如子宫肌层的总受累范围≥25%，则为弥漫性子宫腺肌病。如子宫不同部位同时存在弥漫性和局灶性病灶，则为混合型子宫腺肌病。当局灶性子宫腺肌病被明显划分、并被肥大的子宫肌层包围时，则为子宫腺肌瘤。④区分囊性或非囊性。子宫腺肌病（局灶性、弥漫性、混合性子宫腺肌病、子宫腺肌瘤）均应报告有无囊肿。需测量最大囊肿的最大径，并记录是否存在回声。⑤评估子宫肌层受累情况。子宫腺肌病的发病不仅与连接区有关，还与肌层及浆膜其他层有关。有专家推测，涉及的肌层范围与临床表现也有关，子宫腺肌病可能涉及以下肌层：子宫内膜-肌层交界区、中间肌层和外肌层［30-34］。使用CDFI 观察血流信号位置有助于区分外肌层和中肌层的受累情况。未来研究需确定区分3 个肌层是否可行，以及区分中肌层和外肌层是否有临床价值。⑥超声医师主观评估疾病的程度（轻度、中度或重度）。评判标准基于受子宫腺肌的子宫体的估计体积：轻度＜25%、中度25%～50%、重度＞50%。如果多个部位有腺肌病病变，在描述疾病程度时，应估计多个病变的体积之和。主观程度与症状的类型或严重程度或许无关，但可能有助于研究目的。⑦测量子宫腺肌病病灶大小。在超声记录时需在最大平面测量病灶的最大径。弥漫性病变则需测量病灶累及肌层厚度，并记录相关部位。

3 子宫腺肌病的MRI 诊断研究进展

由于MRI 分辨力的限制，以及临床医师对子宫腺肌病组织学诊断“金标准”上缺乏共识，因此子宫腺肌病的影像学诊断发展也受到一定程度阻碍。随着研究的深入，学者们已逐渐认识到子宫肌层厚度增加是子宫腺肌病的标志物。目前，MRI 诊断子宫腺肌病的关键是子宫肌层的厚度和外观。肌层厚度＞12 mm 被认为是子宫腺肌病的关键指标［30］。但MRI 图像在解读时也需考虑诸多变量，如年龄、月经周期、妊娠、产次、激素水平、既往子宫手术史等。

4 子宫腺肌病的现代医学治疗进展

4.1 现代医学治疗情况子宫腺肌病的临床治疗方法主要有药物治疗和手术治疗。临床常应用的药物主要是激素依赖性药物，包括促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）、口服避孕药、睾酮衍生物、释放左炔诺孕酮的宫内节育器、孕激素，以及非甾体抗感染药等。口服类药物可有效控制临床症状，但需长期服药，极易出现不良反应，且停药后易复发。手术治疗包括子宫切除术、病灶消除手术、局部高强度聚焦超声术、子宫动脉栓塞术等［31］。子宫切除术对患者创伤较大，对患者身心造成严重影响。

《子宫内膜异位症诊疗指南》及《子宫腺肌病诊疗中国专家共识》均未提出标准化的药物治疗方案。由于子宫腺肌病的发病机制尚未明确，个体化治疗和靶向药物治疗也难以实现。目前，各种治疗方法的随机对照试验尚不充分，新兴的治疗方法，如促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂治疗、孕激素宫内节育器和超声消融等治疗方法，需进一步明确其长期治疗效果和生育结果。

4.2 现代医学治疗新进展子宫动脉栓塞术已普遍用于子宫平滑肌瘤的临床治疗，其疗效在改善生活质量和控制症状方面与子宫肌瘤切除术相近［32］。子宫动脉栓塞术目前被应用于治疗弥漫性和局灶性子宫腺肌病。HAI 等［33］回顾性分析了15 例子宫腺肌病和经量过多患者，均行子宫动脉栓塞治疗，并行影像学随访12 个月，92.3%的患者临床症状和生活质量显著改善；治疗6 个月后MRI 检查示子宫大小和交界区厚度显著减小。有研究发现，催产素受体在子宫腺肌病患者的子宫中过度表达，因此应用催产素拮抗剂治疗子宫腺肌病，在Ⅰ期试验中，对健康女性进行了催产素受体拮抗剂耐受性测试，结果良好，无明显的安全问题［34］。临床还需对子宫腺肌病患者进行进一步试验，以评估其疗效。

采用抗血小板治疗对小鼠子宫腺肌病模型的研究结果表明，抗血小板治疗可减少子宫肌层的浸润范围，改善小鼠的全身性痛觉过敏，并降低了子宫收缩力［35］。对于抗血小板治疗的确切疗效，目前尚无人体数据支持，未来还需更多的研究评估该方法在子宫腺肌病治疗中的作用。