128 例非自杀性自伤患儿的心理干预

周丹 黄蔷薇 曹海燕

（天津市安定医院，天津 300222）

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury,NSSI)行为是指在没有自杀意图的情况下， 对自己身体造成的故意伤害[1]，这种行为常常在青春期中出现[2]，以反复性、蓄意性、间断性为特点，以用利器划伤四肢，双手砸玻璃，用火烧伤自己的皮肤、组织、毛发等为主要表现[3]。 且这种行为还会诱发同伴效仿，短时间内造成多例病例出现，成为影响儿童、青少年健康的重要问题。国内外均较为关注该问题[4]。我院对收治的128 例非自杀性自伤患儿进行心理干预， 效果良好。 现将心理干预方法总结如下。

1 临床资料

2020 年4 月至2021 年3 月在我院儿童青少年心理科住院治疗的非自杀性自伤患儿128 例。 患儿在既往1 个月内均有1 次及以上自伤史， 未服用精神科药物治疗。 128 例患儿中，男性73 例，女性55例，年龄11～17 岁。 文化程度：小学13 例、初中64例、 高中51 例。 自伤次数：1～3 次22 例、3～6 次75例、7 次以上31 例。 严重程度： 无明显组织损伤69例、有明显组织损伤59 例。诊断：情绪障碍47 例、适应障碍38 例、品行障碍29 例、其他14 例。

2 心理干预

2.1 个体心理辅导 每周1 次， 每次50～60 分钟，共8 次。 与患儿建立信任、良好的护患关系，确保患儿充分参与到心理干预决策中， 尽可能保持心理干预的连续性。 以患儿所面临的心理困扰、当前处境、情感需求为核心，采取个体化的心理沟通方式。在干预过程中责任护士有针对性地指出患儿的问题所在，逐步改变患儿的错误认知，树立合理信念，从而纠正错误的应对方式，建立良好的行为习惯。

2.1.1 鼓励表达， 帮助宣泄 本组1 例15 岁男性患儿，为初中三年级学生，诊断情绪障碍。 临床表现为情绪失控、胸闷、憋气、夜间多噩梦，反复、多次发生以头撞墙、用拳头砸玻璃等自伤行为。患儿自幼在单亲家庭中成长，由母亲抚养。 母亲脾气暴躁、控制欲强，患儿对母亲的教育方式极度不满，用自伤方式表达对母亲控制行为的反抗。 针对此例患儿选派具有国家心理咨询师资格的护士担任责任护士， 在建立和谐、信任的护患关系基础上，鼓励患儿敞开心扉，倾诉自己所面临的困境， 讲述自己与母亲之间的相处模式。允许患儿以哭泣、来回踱步等方式进行情感宣泄，使患儿在诉说之后，内心感受到极大的舒畅，感受到护士理解他、愿意帮助他。 随后，责任护士与患儿母亲沟通，使其逐步认识到自己的问题：过度控制、干涉、指责，母亲表示愿意纠正自己的行为方式。经心理干预后，患儿与母亲能和睦相处，未再出现自伤行为。

2.1.2 协助指导， 认同接纳 本组1 例13 岁女性患儿，为初中一年级学生，诊断适应障碍。 表现为情绪低落、哭泣，将自己反锁在房间内不见人、不上学，用摔碎的镜子割伤自己前臂。 分析原因为患儿自小学升入初中后不适应学校环境，学习成绩下滑、同学关系紧张，失去朋友、遭受嘲讽导致。针对此原因，通过交谈，帮助患儿分析所面临的困难，对其目前的处境表示认同，无条件接纳患儿的情绪反应，选择适当的时机指出自伤行为是消极的应对方式， 协助患儿认识到自伤的危害， 意识到与自我伤害有关的耻辱与歧视， 不做评判， 尽可能培养患儿的自主性和独立性， 如运用正念训练或接受现实来帮助患儿接受自己、接受世界、接受他人。经过每周1 次、连续8 次的系统心理治疗后，患儿的情绪明显好转，表示出院后尽快去上学，迎头赶上。

2.1.3 启发思考， 积极应对 本组1 例7 岁女性患儿，小学一年级学生，诊断同胞竞争障碍。 患儿在妈妈生了弟弟之后，内心痛苦、哭泣，喜欢独处，用指甲抠破、小刀割伤自己手指。患儿认为有了弟弟就没人再爱自己、自己的要求经常得不到回应，通过自伤的方式寻求家人的关注。针对此例患儿，启发患儿思考自伤行为的严重后果：外伤后局部组织感染、伤口较深，触及静脉血管可引发大出血，导致失血性休克而死亡。 避免引发自伤行为的情境，并远离有刀具、玻璃等锐器的环境。协助患儿识别错误的认知方式：自伤行为可以获得爱。启发其思考表达爱、获得爱的更积极的方式。 引导其选择适合自己的方法改善不良情绪，如：语言表达、释放或传递情绪感受、听音乐、运动、画画、读书、转移注意力。干预后患儿表示一定会去尝试改变自己，住院期间未再发生自伤行为。

2.1.4 学会自控， 寻求帮助 本组1 例16 岁男性患儿，高中一年级学生，诊断适应障碍。 表现为情绪不佳、手抖、哭泣、不上学、不与人交流、整天在家玩手机、作息不规律，心情不好时用美工刀划伤自己手腕部。 分析原因：为患儿升入高中后学习压力大，家人因手机管理问题与患儿发生冲突， 从此患儿不去上学，在家玩手机，昼夜颠倒，反感父母的唠叨，心烦，通过自伤行为疏泄愤怒和不满。 责任护士向其阐述部分青少年倾向于用自伤行为来表达痛苦或寻求帮助，而消极的应对方式又增加了自伤的风险[4]。 教会患儿提高自我情绪管理能力，当遇到消极、负面情绪时，不是有意的压抑克制和自我伤害，而是积极地进行调节。 当无法自控时，可以向心理老师或家长寻求帮助。干预后患儿对于负面情绪的处理有了正确的认知，同时认识到自伤行为解决不了任何问题，表示今后不会再以这种方式来应对现实生活中的情绪困扰。

2.1.5 改善关系， 建立契约 本组1 例17 岁女性患儿，为高三学生，诊断抑郁症。表现为情绪低落、兴趣减退、自我评价低、失眠，心情不好时用铅笔刀、圆规等锐器多次划伤自己大腿、手臂等部位。患儿认为自己学习已经非常努力了，但成绩仍无明显进步。因为达不到父母的要求而备受父母指责和羞辱， 经常骂她蠢、笨、懒。患儿感觉委屈、痛恨自己、讨厌自己，用自伤方式进行自我惩罚。 责任护士对患儿的倾诉表示理解和认同， 向其阐述青少年人际关系紧张易产生抑郁情绪和自杀行为[5]。人际关系本身是一种社会支持， 良好的人际关系会降低不良生活事件对青少年造成的伤害。 鼓励患儿与他人建立和谐友善的人际关系，指导学习促进人际互动的方法；同时，向家长传授亲子互动技巧，对患儿充分的理解，积极的肯定，最大限度的支持，从而改善亲子关系。 通过引导，患儿决定好好和父母谈一谈，父母静下心来倾听到了孩子的心声。从此，父母严格管控自己的情绪，帮助患儿放松心情，减轻压力，帮助患儿走出情绪的低谷。

2.2 团体心理辅导 每周1 次，每次90～100 分钟，共8 次。 本组非自杀性自伤患儿正值生长发育期，有许多共性心理问题。每次家庭治疗设定1 个主题：情绪管理主题“我的情绪我做主”；自我形象接纳与认知主题“我很丑可是我很温柔”；自信心训练主题“自信让我如此美丽”；答疑解惑主题“考试焦虑就注定不利吗？”；自我成长主题“让我在生命的蜕变中成长”；意志品质训练主题“爱拼才会赢”；情感困惑主题“友情还是爱情”；时间分配与管理主题“如何兼顾学业和兴趣”。 团体辅导中，责任护士预先设计好一系列具有导向性的问题，让患儿思考并解答。 以“自我伤害的行为矫正和自助形式”为例。 护士首先发问“谁能告诉我， 你的上一次自伤行为是在什么情况下发生的？ ”1 例男性患儿“我当时在学校因为一支笔的事和同学有些小争吵，对方先动手推搡了我，随后我还了手就打了起来。老师通知了我们的父母。我的父母没有问清楚事情的缘由就狠狠地批评了我， 还打了我。一时间，委屈、愤怒、悔恨，瞬间击溃了我，冲动之下，实施了自伤行为。伤口的痛远比心灵的痛来得更具体、更真实，当时我甚至觉得有一丝快感，但随之而来的则是更深的恐惧、失望、担心……”。护士说“我能体会到在经历自伤以后，你仍然被各种负性情绪所困扰。 那么和他一样的小伙伴请举手。 ”于是患儿们纷纷举起手来，接着，护士开始发问“那么既然自伤解决不了根本问题， 你们认为有没有其他方式可以赶走坏情绪？ ”有人回答“有！ 心情不好时，听音乐可以缓解！”还有人回答“可以把坏情绪画出来，或者写出来。 ”“通过烹饪的方式也可以！ ”“吃一顿大餐、运动、购物都行”“那么请大家选择这里面最不可取的方式是什么？”“自伤，因为它真的解决不了实际问题。”“那以后你们遇到情绪困扰，还会选择这种方式吗？”“不会！”在团体心理辅导过程中，护士始终引导患儿以正面、 积极的行为方式来代替自我伤害习惯。同期住院患儿共同参与，积极发言，相互交流，取长补短，最终将答案完美呈现。

2.3 家庭治疗 研究表明[2]，自伤是家庭或环境功能失调的结果，父母婚姻变故、遭受虐待、家庭支持差的青少年更易发生NSSI。 青少年时期出现问题行为不仅仅是孩子自身的问题，还与家长态度、教养方式以及亲子关系等密切相关。因此，除了对自伤患儿实施个体、 团体心理疏导外， 家庭治疗也是必不可少的。家庭治疗是以家庭成员为核心，旨在减轻家庭因素对青少年造成的不良影响，弥补家庭功能的不足，矫正不良教养方式，改善亲子关系，从而使青少年在充满尊重、关爱、理解、包容、安全的家庭氛围中成长，汲取家庭资源赋予的能量，提高问题解决能力，减少自伤行为。 1 例自幼成绩优异的14 岁女生坦言，以前认为学习就是自己生活的全部，成绩好时全家开心，生活充满阳光。但疫情期间居家学习的随意和懒散导致复课后难以适应作息时间、讲课节奏，上课困倦、注意力不集中使得成绩一落千丈。父母责怪自己不够努力，打骂斥责成了家常便饭。患儿更是不能原谅自己，自我评价低，内心极度痛苦并实施了自伤行为。 在家庭治疗过程中父母表达了对女儿的爱与接纳，对当时的做法表示了悔恨和内疚，告诉孩子无论成绩优异还是普通，他们都能接受。他们更在意的是一个心智成熟、健康快乐的孩子。而患儿也主动交出了藏在手机壳里的美工刀， 承诺以后不会再用自伤来解决问题，因为那样根本就解决不了问题。应该调整心态，逐步适应学校生活。

3 小结

青少年NSSI 在全球普遍存在且发生率逐年上升[6]。 研究表明，NSSI 行为与人口学因素、社会家庭因素、童年不良事件及神经生物学因素等有关[7]，全球约有14%～15%的青少年至少实施过一次非自杀性自伤行为[8]。 《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-V)中，首次将非自杀性自伤行为作为一种独立的临床障碍进行研究， 充分表明它已引起精神科专家的广泛关注。NSSI 具有负面影响，反复多次、极端的自伤行为会导致身体残障， 甚至死亡等严重后果，而且青少年同伴间相互效仿，还会导致短时间内一定范围内的流行趋势， 进而严重危害学生群体的身心健康。因此必须提高警惕，筛查和识别有自伤行为的高危患儿， 采取有效的防范措施避免自伤行为的反复出现。 本文总结了近1 年来我院收治的儿童青少年NSSI 患儿的心理干预经验，希望给精神科医生和护士提供切实可行的实践和理论依据。 但由于缺乏长期的追踪调查， 其远期效果还有待于进一步验证。