宋爱莉教授治疗乳腺癌内分泌治疗期类更年期综合征经验总结

刘炳蔚 时光喜 刘晓菲 李静蔚

1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科，山东济南 250014

《2020 年全球癌症统计报告》指出乳腺癌已成为全球发病率最高的恶性肿瘤，占全球癌症发病总数的11.7%[1]。目前治疗乳腺癌主要采用手术、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等手段。对于激素受体阳性的乳腺癌患者，内分泌治疗是常规选择，但是绝经前患者采用内分泌治疗时常出现面部烘热、烦躁易怒、心悸失眠、头晕耳鸣、月经失调甚至闭经等不适，临床上称这种表现为类更年期综合征，影响患者的治疗依从性，甚至不得不停止治疗，从而影响乳腺癌的治疗效果。

宋爱莉教授，博士生导师，从事中医外科近50 年，被评为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医药专家，山东省十大中医，主持国家及省厅级自然科学课题10 余项。宋教授对乳腺癌治疗相关并发症具有丰富的经验，研制出“化疗辅助方”“术后康复方”等方药，在临床广泛应用并取得显著疗效。宋教授总结多年临床经验，基于肾-天癸-冲任-胞宫轴认为乳腺癌患者类更年期综合征出现的病理特点是肾虚为本，痰毒为标。现介绍宋教授治疗乳腺癌患者内分泌治疗期类更年期综合征的经验如下：

1 中医对类更年期综合征的认识

类更年期综合征在临床上与更年期综合征症状相似，为体内雌激素水平变化导致自主神经功能紊乱的证候群，属于中医“郁证”“脏躁”“经断前后诸证”等的范畴[2]。《黄帝内经》中始提出“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，肾虚是女子更年期气血衰少，脏腑功能减退的根本原因。肾为“五脏六腑之本”“十二经脉之根”，肾藏摄五脏六腑之精气，更年期女子肾气亏虚，冲任渐衰，天癸渐竭，阴阳失衡，脏腑功能失调[3]。

2 病因病机

宋教授认为肾-天癸-冲任-胞宫轴与现代医学的下丘脑-垂体-性腺轴在分析女性内分泌方面有异曲同工之处，提出雌二醇即属于中医“天癸”的范畴。内分泌治疗通过药物干预使体内雌激素减少从而达到抑制肿瘤增长的目的，患者由于雌激素减少，出现“肾气衰，天癸竭”的表现，导致潮热汗出、焦虑抑郁、心烦心悸等一系列生理及心理症状[4]。从五脏生克乘制关系分析，若肾水亏于下，心火亢于上，心肾不交，肾水不能上济心火，心火亢盛，则会出现心悸失眠等症[5]；肾虚则水不涵木，肝血不足，肝气不舒，肝失疏泄，患者出现烦躁易怒或抑郁不乐等症状[6-7]。《格致余论》中记载“相火寄于肝肾两部，肝属木而肾属水也”，而女子“阳常有余，阴常不足”，肾精亏虚更易导致相火妄动，灼伤阴精从而出现烦躁、面部烘热、经少甚至闭经等症状。

宋教授认为乳腺癌患者素体亏虚，后天之本不足，脾虚失运，气血失化，痰湿聚集[8]。“痰毒”一词首见于《太平圣惠方》，指痰浊郁而化毒[9]。而《儒门事亲》中记载“痰逆在阳不去者久则化气，在阴不去者久则成形”，故宋教授认为乳腺癌患者术后余毒未清，加之肺、脾、肾功能失调，痰浊内生，痰浊与余毒交结而成痰毒，使疾病迁延难愈。痰性重浊，毒性浸淫，痰毒胶结，流于经络则气血津液运行失常，积聚于脏腑，形成肿瘤转移相关的微环境[10]，有复发转移的风险[11]。痰毒与瘀血互为因果的关系增加了乳腺癌的顽固性和难治性[12]。

3 治则治法

宋教授根据乳腺癌术后类更年期综合征的发病特点，结合肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肾不交等证型，提出以滋肾补肾治其本，以健脾化痰、清热解毒治其标。

3.1 以滋肾补肾治其本，佐以柔肝养血、健脾益气、清心除烦

肾为先天之本，元气之根，肾阴肾阳又称元阴元阳，五脏之阴阳由肾之阴阳化生。因此宋教授把滋肾补肾作为根本大法，选用二仙汤为基础方治疗乳腺癌内分泌治疗期类更年期综合征。对于肝肾阴虚的患者，宋教授认为治疗上要滋阴养肾，柔肝补血，方用逍遥散合二至丸加减，同时宋教授在滋补肝肾之阴的同时佐以黄芪温养阳气，以达到“阳中求阴”的目的。《本草正义》和《本草经疏》中记载旱莲草和女贞子容易导致脾虚泄泻，因此宋教授加用逍遥散疏肝理气，健脾和胃。脾是后天之本，气血生化之源，亦是气机枢纽，交通水火之中心[13]。肾气亦需要后天脾土的滋养，才能发挥正常的生理作用，因此要健脾益气达到“补后天以养先天”的目的[14]。《内外伤辨惑论》曰“内伤脾胃，乃伤其气；……；伤内为不足，不足者补之”，对于脾肾阳虚的患者，在临床上以补中益气汤为基础方进行加减，使后天之本充盈，气血化生有源。《慎斋遗书》中说“夫肾属水，水性润下，如何而升，盖因水中有真阳，故睡亦随阳而升至于心，则生心中之火”，指出肾水上承需要依赖肾中阳气的鼓动。对于肾阳不足，心火亢盛导致的心肾不交，宋教授认为治疗的关键在于清心除烦，交通心肾，选用交泰丸加减[15]。研究表明，交泰丸可以改善失眠患者的睡眠进程和睡眠质量[16]。宋教授认为中焦脾胃是心肾相交之通路，临床上常配伍茯苓、陈皮、白术等药物健脾安中，以达到“胃和则卧安”的目的[17]。

3.2 以健脾化痰、清热解毒治其标

“急则治其标，缓则治其本”，对于乳腺癌患者内分泌治疗期类更年期综合征而言，乳腺癌是其本，类更年期综合征是其标，肾虚是其本，痰毒是其标，“解毒攻毒排毒”应是贯穿于乳腺癌的治疗。因此，临床上治疗类更年期综合征的同时，要配合扶正祛邪的治法抑制癌症的发展[18]。明代王节斋曰：“痰之动，湿也，主于脾；痰之本，水也，原于肾。”“脾为生痰之源”，《丹溪心法》中记载“治痰之法，实脾土，燥脾湿，是治其本”，因此宋教授在临床上常用党参、白术、茯苓、山药、焦山楂等健脾和胃。《成方便读》中记载“毒者，即火邪之盛也”，因此宋教授治疗类更年期综合征的同时选用山慈菇、白花蛇舌草-半枝莲药对清热解毒，起到扶正抗癌的作用。宋教授还常用蜈蚣、全蝎等虫类药物以毒攻毒，达到解毒通络的作用。痰毒易与瘀血相胶结，虫类药物还有破血活血之功效[19]，正如吴鞠通所云“飞者走络中气分，走者走络中血分”。但虫类药物作用峻猛，半枝莲和白花蛇舌草味辛、苦，性寒，使用时要注意中病即止，切忌用量过大损伤脾胃[20]，临床上常配伍茯苓、薏苡仁等药物健脾和胃。白花蛇舌草-半枝莲药对是治疗乳腺癌的核心药对[21]，研究发现其药对中含有槲皮素和木犀草素，能够诱导癌细胞的凋亡和自噬[22-23]，增强机体免疫应答[24]，宋教授常应用白花蛇舌草-半枝莲药对治疗乳腺癌，并取得良好效果。

4 医案举例

患者，50 岁，初诊时间：2021 年7 月15 日。主诉：右乳腺癌术后9 月余。患者于2020 年10 月6 日在山东省中医院行右乳腺癌改良根治术，术后病理示：（右乳）浸润性导管癌伴导管内癌，前哨淋巴结（1/4 枚）查见转移癌。免疫组化示：雌激素受体（+，50%），孕激素受体（2+，80%），人表皮生长因子受体-2（-），Ki67（+，3%～5%）。经EC-T 化疗[盐酸多柔比星脂质体注射液（多美素）130 mg+注射用环磷酰胺0.90 g+注射用紫杉醇（白蛋白结合型）0.40 g]8 周期后，患者现口服枸橼酸托瑞米芬（法乐通）1 月余。患者自觉面部烘热，抑郁不舒，纳呆，自觉头晕头痛，手足心热，腰膝酸软，大便调，舌淡，苔薄腻，脉细数，遂于山东省中医院就诊。中医诊断：脏燥，证属肝肾阴虚。治则：滋阴补肾、柔肝养血。药用：旱莲草30 g、女贞子30 g、浙贝片12 g、瓜蒌15 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、当归9 g、白芍15 g、柴胡9 g、醋莪术15 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲15 g、玄参15 g、太子参30 g、甘草6 g。共14 剂，每日1 剂，早晚煎服。

2021 年7 月30 日复查，患者仍感抑郁，现自觉乏力，自汗，偶有四肢发凉，纳呆。舌淡，苔薄，脉弦细。证属气虚血瘀。治则：益气补血、温阳补肾。药用：浙贝片12 g、茯苓30 g、当归9 g、白术15 g、白芍30 g、黄芪30 g、陈皮9 g、太子参15 g、枸杞子15 g、盐补骨脂12 g、白花蛇舌草30 g、党参15 g、麸炒枳壳9 g、郁金12 g、甘草6 g。半月后复查，不适及时随诊。

按语：患者初次就诊时证属肝肾阴虚，宋教授在逍遥散合二至丸的基础上加减，全方从疏肝、健脾、益肾入手，旱莲草、女贞子滋补肝肾之阴，两者补养肝肾而不滋腻，合而为君药。当归养血和血，白芍柔肝缓急，薏苡仁、茯苓健脾祛湿，太子参益气健脾，使运化有权，气血有源，为臣药。佐以白花蛇舌草、半枝莲、醋莪术扶正抗癌，浙贝化痰散结，瓜蒌、柴胡疏肝理气，玄参滋阴降火。甘草调和诸药，为使药。阴阳相互化生，患者复诊时由肾阴虚转变为肾阳虚。肾为先天之本，肾之阳气为五脏阳气之本，气虚无力推动血行。因此复诊时宋教授改用补中益气汤加减，方中重用黄芪以升阳补气，为君药。太子参、党参、白术、陈皮补气健脾，当归、白芍养血和血，茯苓、浙贝健脾祛湿、化痰散结，为臣药。佐以枸杞子滋补肝肾，补骨脂补肾壮阳，使阳气有所生，枳壳、郁金理气活血，同时不忘加用白花蛇舌草扶正解毒。痰湿是阳虚的产物，同时也会阻遏阳气，导致阳虚体质的形成，因此在温阳益气的同时宋教授加以浙贝、茯苓抑阴扶阳[25]。甘草调和诸药，为使药。

5 小结

整体观和辨证论治是中医药的特色，在治疗乳腺癌内分泌治疗期类更年期综合征有其独特的优势，能够缓解患者因内分泌治疗出现的不适，提高患者的治疗依从性，从而增强乳腺癌的治疗效果[26]。宋教授从肾虚论治乳腺癌内分泌治疗期类更年期综合征临床效果显著，在治疗时以补肾为主，五脏兼治，标本兼顾，根据临床症状不同辨证论治，血虚者加当归、白芍养血补血，肝郁气滞者加香附、枳壳等疏肝行气，失眠者加酸枣仁、远志等安神定志，纳呆食少者加陈皮、白术等健脾调中。宋教授通过中西医结合的方法，以滋肾补肾为大法，在治疗乳腺癌内分泌治疗期类更年期综合征方面有良好的效果，减轻患者的不良反应，提高患者的依从性。宋教授的治疗思想和临床思维，值得进一步学习与研究。