患甲状腺功能减退两年，还真不知道服用左旋甲状腺素药物有那么多学问

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

甲状腺功能减退症（简称甲减）是常见的内分泌系统疾病，根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以TSH＞4.2mIU/L为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。女性患病率高于男性，随年龄增长患病率升高。我国甲减年发病率为2.9‰。左旋甲状腺素（LT4）在临床中使用非常普遍，多用于替代治疗甲状腺功能减退，但是L-T4的使用注意事项却少为人知。

病例

孙女士，35岁，身高1.66米，体重73千克。三年前因单位体检发现高脂血症，曾经到大医院检查，未检测出具体病因，医生告诉她高脂血症与肥胖有关，建议她减肥，多运动。按医生的建议，孙女士曾经减肥近10千克，但是血脂仍未改善。医生不得不让她服用他汀类药物。服用他汀类药物后血脂能够得以控制，但是一旦减少他汀类药物剂量，血脂随之升高。近年来，孙女士常常感到乏力，也到过大医院看病，但未检测出任何疾病。孙女士的一个朋友患甲减两年，刚开始也是乏力，经检查诊断为甲减，服用左旋甲状腺素药物后乏力症状消失，因此建议孙女士到医院做甲状腺功能检查。经检查，孙女士果然患有甲减，经服用左旋甲状腺素后，其乏力症状缓解，奇怪的是未服他汀类药物血脂也得以控制。近两年，孙女士血清TSH水平常常控制不佳，时高时低，血脂也随着血清TSH水平波动而变化，医生不断根据其甲状腺功能结果调整左旋甲状腺素药物剂量。每当剂量大时，孙女士感到心悸、心慌、出汗、烦躁等不适。每当剂量小时，又感到乏力、纳差。一天，一个偶然的机会，孙女士陪其母亲找笔者看病，因其母亲是笔者的老病人，看完病后，其母亲请笔者给她女儿也看一看。孙女士把近两年的检查结果及服药情况告诉笔者，笔者详细地看了她的检查结果，并细致地询问了孙女士服用左旋甲状腺素药物情况。她告诉笔者其因家务事多、工作又忙，服药不规律，但是每天都服左旋甲状腺素。笔者问她，医生是否告知其如何服用左旋甲状腺素药物？孙女士表示医生仅告诉她最好早上空腹服用。笔者告诉她，服用L-T4最佳时间是早餐前1小时服药，如果忘记了，睡前服药也可选择，但睡前服用L-T4，需保证服药前2-4h不进食，以利于L-T4的吸收。此外，选择左旋甲状腺素药物最好为同一品牌。因为L-T4是治疗指数窄的药物，剂量加减12%就能引起甲状腺功能波动，不同药厂生产的L-T4制剂间生物利用度相差可高达12%。L-T4保存的适宜环境是干燥、25摄氏度。有一些疾病能够干扰左旋甲状腺素药物吸收，如胃幽门螺旋杆菌感染、萎缩性胃炎、胃轻瘫等。孙女士告诉笔者，她患胃幽门螺旋杆菌感染多年，但未服用任何药物。笔者建议她最好早一点治疗胃幽门螺旋杆菌感染，目前仅服用10天药物就能够治疗这种疾病，否则会影响左旋甲状腺素药物的吸收。孙女士还问笔者，她血脂高，能不能服用他汀类药物？笔者表示，她的高脂血症是继发于甲减，一般不需要他汀类药物治疗，甲减控制好了，血脂自然会好转。孙女士听后十分惊奇，表示服用左旋甲状腺素药物竟然还有那么多讲究，难怪自己血清TSH水平波动明显。之后孙女士按笔者讲的方法严格服用药物，并到消化科对幽门螺旋杆菌感染进行治疗。从此孙女士未发生血清TSH水平波动情况，甲减得到了有效控制，高脂血症也随之正常。目前孙女士每日服用左旋甲状腺素50μg，无任何不适。

教训

①对于高脂血症控制不满意，不要忘记检查甲状腺功能。②甲减伴高脂血症患者，因为高脂血症是继发于甲减的，应针对甲减治疗，此时选择他汀类药物治疗是无用的。③甲减患者服用左旋甲状腺素，医生一定要耐心告诉患者服用方法及其注意事项。甲减患者一定要遵医嘱服用左旋甲状腺素。④甲减患者服用左旋甲状腺素过程中，如果血清TSH水平波动，医生一定要细致询问患者服用情况及依从性。

L-T4服药方法和保存方法

L-T4片剂半衰期约7天，每日给药1次，便可以获得稳定的血清T4和T3水平。L-T4最佳服用时间是每日晨起空腹服药。L-T4主要在空肠与回肠被吸收,空腹条件下胃内呈酸性状态，其对后续的小肠吸收至关重要。L-T4从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟＞睡前＞早餐前30分钟＞餐时。如果L-T4剂量大，有不良反应，每天可以分多次服用，如早上空腹和睡前服用。L-T4保存的适宜环境是干燥、25摄氏度。

影响L-T4吸收的胃部、肠道疾病

主要见于导致胃酸分泌减少疾病，例如胃幽门螺旋杆菌感染、自身免疫性萎缩性胃炎、胃旁道手术、胃轻瘫等。肠道疾病有短肠综合征、炎症性肠病，浸润性肠病、胆胰分流、囊性纤维化、乳糖不耐症、乳糜泻（麸质肠病）、寄生虫感染（贾兰第鞭毛虫）等。

影响肠道吸收L-T4的药物和食物

以下药物影响肠道吸收L-T4：硫酸亚铁、碳酸钙、氢氧化铝、质子泵抑制剂、维生素D、硫糖铝、聚苯乙烯磺酸钠、考来烯胺、消胆胺、螯合铬等。影响肠道吸收L-T4的食物包括大豆、富含纤维的食物、核桃、棉籽、木瓜、葡萄柚汁、咖啡等。

加速L-T4清除的药物和疾病

苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹、索拉菲尼、舒尼替尼、莫特塞尼等药物可以加速L-T4在体内的清除速率。肾病综合征时白蛋白减少，也可以加速L-T4在体内的清除。

甲减患者如何服用左旋甲状腺素药物

L-T4在非甲状腺切除术中的治疗一般以50μg/d起始，若患者存在心血管风险则可减半、甚至自12.5μg/d开始，根据治疗反应及监测的甲状腺功能结果逐渐调整剂量，每2-3周增加12.5μg/d。通常使TSH达2mIU/L维持即可。大多数甲状腺机能减低患者替代量达到1.6μg/（kg·d）时为足量替代，相当于体重为60-75kg的患者每天L-T4应用100-125μg。对于甲状腺切除术后患者，L-T4多按照患者体重计算，一般估算为1.3-1.6μg/（kg·d）。根据肿瘤远期复发风险不同，确定不同的TSH抑制水平，其中高危患者应通过L-T4治疗使TSH＜0.1mIU/L，而低危者TSH控制于0.1-0.5mIU/L即可。监测应用L-T4后TSH逐渐调整剂量达标。

甲状腺功能减退患者血脂异常该怎么办?

一般来讲，高脂血症是继发于甲状腺功能减退导致的，应该主要针对甲状腺功能减退症进行治疗，此时如果针对高脂血症进行治疗，从治疗效果来说没有什么意义，因为一般说来甲状腺功能减退时的血浆脂蛋白代谢紊乱是可逆性的，所以治疗上不必急于服用降脂药。服用甲状腺激素进行替代治疗后，甲状腺激素可使血浆脂蛋白脂酶和肝脏甘油三酯酶的活性增高，使甘油三酯降至正常，并使高密度脂蛋白胆固醇水平回升，可促进胆固醇向胆酸的转变，促使低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇水平逐渐恢复正常。经过甲状腺激素替代治疗3-6个月，再复查血脂，随着甲状腺功能减退病情的控制，血脂水平可逐渐恢复正常。如果给予甲状腺激素替代治疗3-6个月，将TSH控制在目标范围后，患者仍存在血脂异常的，可能不是单纯的甲减引起的血脂异常，需要进行特异性降脂治疗，可考虑使用他汀类药物治疗。