腹腔镜下胆囊切除术联合内镜Oddi括约肌切开取石术治疗CCWC患者的效果

林先坚 江小杰 廖常希 陈豪

胆囊结石合并胆总管结石（CCWC）是一种常见的胆道疾病，通常需要手术达到去除结石、通畅胆流的治疗效果。腹腔镜下胆囊切除术（LC）在腹腔镜的清晰视野下可将胆囊完整切除，是临床上治疗胆囊结石的常用方法，但临床上针对胆总管结石的手术方式存在较大争议[1]。腹腔镜下胆道探查取石术（LCBDE）通过切开胆总管，置入胆道镜使用网篮将胆管中的结石取出，该方式难以改变胆道出口狭窄，易造成结石残留，术后需要留置T管，影响患者生活质量[2]。内镜Oddi括约肌切开取石术（EST）在内镜下使用高频电刀将Oddi括约肌切开，便于术中操作清除结石，且术后十二指肠乳头开口增大，有助于患者自排结石，无须留置T管，可减少结石残留，提高患者生活质量[3]。基于此，莆田学院附属医院将对此展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2019年12月-2021年12月收治的81例CCWC患者，纳入标准：（1）符合文献[4]中CCWC诊断标准；（2）结石数目3个及以上；（3）首次腹部手术。排除标准：（1）既往肝胆手术；（2）胆总管直径 ＜0.8 cm 或 ＞2 cm；（3）凝血功能障碍。按照随机数字表法分为对照组（n=40）和观察组（n=41）。对照组男21例，女19例；年龄 29～68岁，平均（56.54±9.36）岁；胆总管直径 0.94～1.89 cm，平 均（1.12±0.27）cm；体重指数（BMI）：19～27 kg/m2，平均（23.23±1.41）kg/m2。观察组男21例，女20例；年龄28～67岁，平均（56.63±9.42）岁；胆总管直径 0.93～1.91 cm，平 均（1.14±0.26）cm；BMI：18～28 kg/m2，平 均（23.35±1.43）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，经患者及家属同意并签署同意书。

1.2 方法

两组均完善术前相关检查，予患者抗炎、补液等常规治疗，且由同一组医生手术与治疗。

对照组给予LC+LCBDE治疗：先行LC术，嘱患者取仰卧位，行全身麻醉，消毒手术部位皮肤，在肚脐上方、剑突下、剑突与肚脐连线中点、右锁骨中线与右肋缘下1 cm交点处分别取1、1、0.5、0.5 cm的小切口，建立腹压为13 mmHg的二氧化碳气腹，然后将腹腔镜及分离钳置入。解剖胆囊三角，分别游离、切断并夹闭胆囊动脉及胆囊管，分离出胆囊后，将胆囊切除取出体外，电凝止血胆囊床。然后行LCBDE术，电钩在胆总管上段纵行切开一个1.5 cm切口，并从剑突下方切口置入胆道镜，使用取石网篮将结石取出，嵌入型结石则经激光碎石后将结石取出。取石完毕后，留置T管，缝合各切口，术后8～12周拔除。最后放置引流管，术后2～3 d 拔除。

观察组给予EST+LC治疗：先行EST术，嘱患者取左侧俯卧位，行全身麻醉，置入十二指肠镜，摆正十二指肠乳头，经口插管行胆管造影，知晓胆总管结构及结石相关情况。随后，在括约肌处切开1.5 cm小口，必要时行球囊扩张，使用取石网篮取出结石，留置鼻胆管引流，肠镜检查手术部位有无出血，若无出血则将肠镜取出，结束手术。术后2～5 d，患者病情稳定拔除鼻胆管后行LC术，方法同对照组。LC术后2～3 d出院。

两组均观察至出院。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组术后一般状况、血清学指标、生活质量及并发症发生情况。（1）术后一般状况：统计两组术后肛门排气、下床活动及住院时间，并计算两组止痛药使用率与住院费用。（2）血清学指标：术前、出院当日，晨起采取两组患者肘部静脉3 ml，以 3 000 r/min 速度离心 15 min，分离血清，使用全自动生化分析仪（深圳迈瑞医疗，型号：BS-280）采用酶联免疫吸附法检测碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）及直接胆红素水平（DBIL）水平。（3）生活质量：术前、出院当日，两组均采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评估生活质量，该量表包括物质生活、社会、躯体、心理功能4个维度，每个维度均赋值0～100分，分值越高说明生活质量越高[5]。（4）并发症：住院期间，统计两组胆漏、胆管炎、腹腔感染、腹胀的发生情况。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后一般状况比较

两组术后肛门排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组下床活动时间早于对照组，住院时间短于对照组，止痛药使用率低于对照组，住院费用高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后一般状况比较

2.2 两组血清学指标比较

术前，两组ALP、GGT、TBIL及DBIL指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），出院当日，两组ALP、GGT、TBIL及DBIL水平均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清学指标比较（±s）

表2 两组血清学指标比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 ALP（U/L）GGT（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）术前 出院当日 术前 出院当日 术前 出院当日 术前 出院当日观察组（n=41） 211.47±15.43 81.52±6.47* 318.29±18.76 72.49±5.36* 43.69±9.37 14.39±3.32* 27.32±4.27 7.56±1.84*对照组（n=40） 211.39±15.62 85.49±6.58* 318.34±19.14 75.63±6.25* 43.74±9.53 16.26±3.47* 27.29±4.31 8.72±2.14*t值 0.023 2.737 0.012 2.425 0.024 2.477 0.031 2.613 P值 0.982 0.008 0.991 0.018 0.981 0.015 0.975 0.011

2.3 两组生活质量比较

术前，两组GQOLI-74各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），出院当日，两组GQOLI-74各维度评分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 物质生活 社会功能 躯体功能 心理功能术前 出院当日 术前 出院当日 术前 出院当日 术前 出院当日观察组（n=41） 65.75±7.62 83.19±9.16* 64.19±4.59 81.46±6.52* 59.64±4.35 84.16±5.38* 62.37±5.62 84.46±6.34*对照组（n=40） 65.88±7.74 78.24±9.28* 63.84±4.65 77.65±6.72* 59.75±4.63 81.22±5.49* 62.54±5.73 80.84±6.47*t值 -0.076 2.416 0.341 2.589 0.110 2.434 0.135 2.543 P值 0.939 0.018 0.734 0.011 0.913 0.017 0.893 0.013

2.4 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率（14.64%）与对照组（20.00%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

CCWC患者主要表现为寒战高热、上腹痛等症状，需要通过手术清除结石、解除梗阻才能有效缓解上述症状。LC利用微创技术将胆囊切除，彻底清除胆囊结石，具有创伤小、恢复快的优点，是治疗胆囊结石的主要方法，但治疗胆管结石的手术方法临床医生意见不一[6]。LC联合LCBDE同期治疗CCWC患者，LC术完毕后，立即行LCBDE术，使用网篮将胆道结石取出，放置T管，患者手术应激反应较大，下床活动时间晚，止痛药使用多，住院时间延长[7]。LC联合EST分期治疗CCWC患者，先行EST术，通过胆管造影能够了解结石大小、数目及胆管结构，清除胆管结石更彻底，待患者恢复后再行LC术，弱化两次手术同期进行对患者的刺激，可减轻机体应激反应，有助于术后快速恢复[8]。

本研究中，两组术后肛门排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组下床活动及住院时间短于对照组，止痛药使用率低于对照组，住院费用高于对照组，GQOLI-74各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明LC联合EST治疗CCWC患者可减少止痛药的使用，促进临床转归，提高生活质量。可能的原因是LC联合EST是一种分步骤、阶段化治疗，先行EST治疗胆总管结石，待患者术后恢复良好，再行LC治疗胆囊结石，分步完成手术治疗，将手术应激减小，同时因为没有放置T管，有效减少止痛药的使用，同时易于患者耐受，有助于早期下床活动，促进术后恢复，缩短住院时间，从而提高生活质量[8]。但分两次完成手术，会相应地增加手术耗材，因此手术费用较高。EST术中行胆管造影，可尽早发现胆道变异及结石位置、大小等情况，同时术中切开括约肌取出胆道结石，减小胆总管压力，并减轻胆管炎症反应，有助于保障后期LC术安全实施的，促进机体恢复，提高生活质量[9]。两组均为微创手术，尽量避开胃肠部，对胃肠功能影响较小，因此两组术后肛门排气时间相差不大。

患者胆道受阻时机体ALP、GGT水平会明显升高，可一定程度上反映术后结石残留的情况，TBIL及DBIL水平表示胆汁淤滞程度，可侧面反映结石残留状况。本研究中，出院当日，观察组ALP、GGT、TBIL及DBIL水平均低于对照组（P＜0.05），说明LC联合EST治疗CCWC患者可减少结石残留。可能的原因是EST中切开Oddi括约肌，使十二指肠乳头开口扩大，便于术中清除结石，同时有利于术后机体自然排出结石，防止结石残留。LC术将胆囊完整切除，可最大限度地降低胆囊结石掉落胆总管的风险，减少结石残留。另外，先行EST术，其中需要胆管造影，能够知晓胆总管结构及结石大小、数目等基本情况，有助于保证后续LC术的成功实施[11]。本研究结果显示，观察组并发症发生率（14.63%）与对照组（20.00%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明LC联合EST治疗CCWC患者不增加并发症发生率，这与戴兵等[12]研究结果相似，其结果中观察组并发症发生率（9.43%）与对照组（18.87%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与EST能较好地保留胆道的完整性，从而保护胆道功能，降低手术对机体的损害有关。

综上所述，LC联合EST治疗CCWC患者可避免结石残留，减少止痛药的使用，促进临床转归，提高生活质量，且不增加并发症发生率，但住院费用较高。