桡骨远端骨折患者掌侧入路切开复位锁定钢板内固定复位失败的影响因素

邓有清

桡骨远端骨折是指距桡腕关节面3 cm内的松质骨骨折，约占全身骨折的1/6，为临床多发、常见骨折类型，主要临床表现为腕部活动受限、腕部压痛、腕部肿胀、皮下瘀斑等症状，若未及时治疗，将严重影响腕关节功能，给患者日常生活带来不便[1]。目前，对于保守治疗效果不佳或损伤程度较重的患者需进行手术治疗，其中掌侧入路的切开复位锁定钢板螺钉内固定术是主流手术方案，可有效减轻患者疼痛，恢复患者关节部位的生物力学结构[2-3]。但相关研究表明此项手术的临床效果与其术后锁定钢板复位成功关系密切，一部分患者经切开复位内固定术后会出现复位失败，损害手术获益，不利于患者术后恢复，需二次手术[4]。因此，积极探寻此类患者术后复位失败的相关因素对减少其发生具有重要意义。鉴于此，本研究回顾性分析220例行掌侧入路切开复位锁定钢板内固定治疗的桡骨远端骨折患者的临床资料，分析此类患者术后复位失败的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2月-2022年1月南平市第一医院收治的220例行掌侧入路切开复位锁定钢板内固定治疗的桡骨远端骨折患者的临床资料。（1）纳入标准：①桡骨远端骨折符合文献[5]《外科学》第9版中的诊断标准，且经体格检查、影像学检查证实；②单侧骨折；③均首次行掌侧入路切开复位锁定钢板内固定治疗；④均获得100 d的随访；⑤临床资料保存完整，无缺失。（2）排除标准：①伴多处复杂骨折、感染、皮肤缺损等；②骨折为陈旧性、病理性骨折；③合并严重意识障碍或精神疾病；④背侧骨块粉碎无法辨别；⑤合并前臂组织严重损伤，如骨筋膜间室综合征；⑥合并骨代谢疾病。220例患者，男115例，女105例；年龄46～74岁，平均（62.27±4.52）岁；致伤原因：交通事故伤45例，压砸伤25例，摔伤150例。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集 查阅患者基线资料，并记录研究所需资料，内容主要包括年龄（≥60岁、＜60岁，以桡骨远端骨折流行病学中多发年龄为分界）、性别（男、女）、骨折侧别（右侧、左侧）、致伤原因（交通事故伤、压砸伤、摔伤）、骨折AO分型（A型、B型、C型 ）、体重指数（body mass index，BMI，根据中国成人BMI的分类建议划分[6]：18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2为正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖）、合并尺骨茎突骨折（是、否）、手术者工作年限（≥5年、＜5年）、术后引流（是、否）、粉碎性骨折（是、否）、患侧月骨凹塌陷（≥5 mm、＜5 mm）、伴原发性骨质疏松[是、否，参考文献[7]《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中的相关内容，患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限症状，采用双能X线骨密度仪对患者进行骨密度T值检查，骨密度T值采用世界卫生组织的T评分法对检测结果进行评价，若T值≤-2.5则诊断为骨质疏松症]、桡骨远端背侧骨块加压固定情况（未进行、进行）。

1.2.2 桡骨远端骨折患者切开复位内固定复位情况判定 使用C型臂术中透视机对患者进行X线复查，若结果显示桡骨远端关节面不平整高度差＜1 mm，桡骨远端关节面掌、背侧缘连线与桡骨干成角＜5°，桡骨远端关节面切线与桡骨干轴线成角＜15°，上桡骨茎突至尺骨远端关节面距离＜2 mm则判定为复位成功，其余情况则判定为复位失败。将判定为内固定术复位失败患者的临床资料纳入复位失败组，将判定为内固定术复位成功患者的临床资料纳入复位成功组。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析桡骨远端骨折患者行掌侧入路切开复位锁定钢板内固定术后复位失败的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 桡骨远端骨折患者掌侧入路切开复位锁定钢板内固定复位失败情况

220例桡骨远端骨折患者，随访期间发生内固定术复位失败41例（18.64%）为复位失败组，复位成功179例（81.36%）为复位成功组。

2.2 基线资料比较

复位失败组粉碎性骨折、患侧月骨凹塌陷、伴原发性骨质疏松症、桡骨远端背侧骨块加压固定情况与复位成功组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组其他基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较[例（%）]

表1（续）

表1（续）

表1（续）

2.3 桡骨远端骨折患者掌侧入路切开复位锁定钢板内固定复位失败影响因素的Logistic回归分析

将表1中基线资料比较差异有统计学意义的粉碎性骨折、患侧月骨凹塌陷、伴原发性骨质疏松症、桡骨远端背侧骨块加压固定情况作为自变量并赋值说明，见表2，将患者掌侧入路切开复位锁定钢板内固定复位结局作为应变量（复位失败=1，复位成功=0）。经Logistic回归分析结果显示，粉碎性骨折、患侧月骨凹明显塌陷、伴原发性骨质疏松症、未进行桡骨远端背侧骨块加压固定情况均是桡骨远端骨折患者掌侧入路切开复位锁定钢板内固定复位失败的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 桡骨远端骨折患者掌侧入路切开复位锁定钢板内固定复位失败影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

人体桡骨干皮质骨向松质骨移行部以远的部分，为生物学解剖结构薄弱处，一旦遭受直接或间接外伤暴力容易并发桡骨远端骨折[8]。临床多采取掌侧入路切开复位锁定钢板内固定术治疗桡骨远端骨折，可在直视下利用器械及手法进行复位，增加骨折端血液供应，促进骨折愈合，效果明显优于非手术治疗[9]。但有部分患者出现术后复位失败情况，导致骨折愈合进程大幅受阻，影响术后功能康复训练及其预后。因此，亟须探究桡骨远端骨折患者切开复位内固定术后复位失败的影响因素，为临床干预措施针对性的制定提供有力依据。

本研究初步比较桡骨远端骨折行掌侧入路切开复位锁定钢板内固定复位失败、复位成功的患者相关基线资料，经Logistic回归分析，结果显示，粉碎性骨折、患侧合并月骨凹明显塌陷、伴原发性骨质疏松症、未进行桡骨远端背侧骨块加压固定均是手术复位失败的危险因素（P＜0.05）。（1）粉碎性骨折：桡骨远端粉碎性骨折患者的骨质粉碎严重，骨缺损程度较高，骨折块数较多，其干骺端不能提供足够的支撑力，使桡骨远端内固定后强度及稳定性相对较差，进而明显增加患者腕关节的反向运动引起的骨折复位后位置丢失的风险[10]。对此建议临床进一步精确手术操作，患者应严格遵从医嘱，避免功能锻炼包括锻炼过早、锻炼强度过大。（2）患侧月骨凹明显塌陷：从人体月骨凹的解剖结构及塌陷骨折的机制来看，月骨凹约占患者桡骨远端关节面的50%，同时是属于人体关节面载荷的中轴，此处发生较为严重的塌陷容易造成难愈合的骨缺损，影响骨折端的固定强度，因此患者的骨块稳定性较差，易发生移移位造成术后复位失败[11]。对此建议应密切监测患者月骨凹塌陷情况，对程度较重的患者应经专家会诊后交由经验更为丰富的术者处理，以减少复位失败的发生。（3）伴原发性骨质疏松症：掌侧入路切开复位锁定钢板内固定复位成功的基础是需要一定的把持力，而伴原发性骨质疏松症的患者骨代谢水平异常，骨密度低，典型特点为骨骼质量降低，会明显降低骨骼对锁定钢板螺钉的把持力，容易导致术后内固定物松动，进而导致术后复位失败概率增加[12]。对此建议对此类患者可在通过定量CT检查的辅助下将螺钉固定于靠近关节面的部位，还可以尽可能选择直径较粗的内固定螺钉增强把持力。（4）未进行桡骨远端背侧骨块加压固定：桡骨远端背侧结构在维持下尺桡关节的稳定性、维持前臂的轴向力线、防止患者桡骨远端背侧塌陷中有着重要地位，临床由于担忧螺钉穿透患者背侧骨皮质造成肌腱激惹，多采用较测量长度略短的远端螺钉固定，虽能减少上述并发症的发生，但对患者桡骨远端背侧骨块的固定强度不足，导致其处于未固定状态，当患者术后进行腕关节屈伸或旋转活动时，周围韧带会对背侧骨块造成一定的牵拉，引起其移位，导致关节应力不均匀，最终导致患者发生内固定复位失败[13]。对此建议可采用背侧小切口入路的螺钉加压固定对不稳定的背侧骨块进行固定，而非采取传统的背侧低切迹钢板固定，或可在实现桡骨远端背侧骨块加压固定同时有效避免肌腱激惹。

综上所述，桡骨远端骨折患者掌侧入路切开复位锁定钢板内固定复位失败的危险因素可能为粉碎性骨折、合并月骨凹明显塌陷、伴原发性骨质疏松症、未进行桡骨远端背侧骨块加压固定，临床可据此提出针对性方案，以降低切开复位内固定术后复位失败率。