基于依从性曲线变化规律的阶段性健康教育对维持性血液透析患者的影响＊

曾欣 黎吉锋 陈汝满 林燕雨

维持性血液透析是目前治疗各种原因引起的终末期肾病最常用的替代疗法之一，它能有效延长终末期肾病患者生命周期[1]。然而长期维持性血液透析会导致患者出现各种并发症，影响患者透析依从性[2]。研究指出，维持性血液透析患者治疗依从行为水平普遍偏低，且患者治疗依从行为在不同治疗阶段有所不同，若医护人员能根据血液透析患者依从性变化情况对其实施阶段性健康宣教，能有效满足不同阶段内患者对健康知识的需要，使患者的依从行为保持在稳定状态，改善患者预后[3-4]。为此，本研究在2020年1-12月通过查阅文献，收集既往维持性血液透析患者治疗依从性行为评分数据，并以时间为自变量，以治疗依从性评分为应变量建立依从性行为动态模型，并根据模型曲线变化情况对患者实施基于依从性曲线变化规律的阶段性健康教育，研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年12月海南省人民医院维持性血液透析患者116例。纳入标准：均为终末期肾病需接受维持性血液透析治疗；为首次血液透析；意识清晰，无沟通及认知障碍。排除标准：合并恶性肿瘤或严重心脑血管疾病；急性肾衰竭或其他脏器衰竭需行血液透析治疗；合并免疫系统疾病或严重感染；精神异常。根据时间将其分为对照组（2019年1-12月）和观察组（2020年1-12月），各58例。对照组：男26例，女32例；年龄32～70岁，平均（43.98±3.42）岁；体重指数（BMI）21.22～32.56 kg/m2，平均（25.98±3.75）kg/m2；原发性疾病：糖尿病肾病25例，慢性肾小球肾炎20例，高血压肾病13例；学历：初中/初中以下20例，高中/中专18例，大专/大专以上20例。观察组：男28例，女30例；年龄31～70岁，平均（43.04±3.58）岁；BMI 21.72～32.46 kg/m2，平均（26.12±3.44）kg/m2；原发性疾病：糖尿病肾病26例，慢性肾小球肾炎22例，高血压肾病10例；学历：初中/初中以下18例，高中/中专22例，大专/大专以上18例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者对本研究知情，并愿意配合，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组入院后建立动静脉内瘘，并接受规律性血液透析治疗，透析4～5次/周，透析时间4～5 h/次。对照组血液透析期间给予常规健康指导，即由责任护士口头向患者讲解血液透析相关注意事项，并向患者发放《血液透析健康知识宣传手册》，手册内容包括饮食调节、用药调整、运动指导、日常生活指导等，患者血液透析期间可自行阅读手册。观察组血液透析期间给予基于依从性曲线变化规律的阶段性健康教育，观察组具体措施如下。

1.2.1 建立依从性曲线 通过查阅文献[5]研究纳入以往50例维持性血液透析患者依从性评分数据，并对相关数据进行整理，将时间作为自变量（X），将依从性评分作为应变量（Y），数据处理应用SPSS 19.0统计软件自动生成拟合数据曲线，应用Cubic模型拟合维持性血液透析患者24周的依从性曲线方程，得到：Y=0.006X3-0.209X2+1.902X+50.333，曲线表明维持性血液透析患者依从性评分随时间变化而呈先上升后下降趋势，其中依从性评分上升阶段是在0～6周，7～18周依从性评分呈下降趋势，19～24周依从性评分趋向平稳，维持性血液透析患者依从性曲线，见图1。

图1 维持性血液透析患者依从性曲线

1.2.2 组建血液透析健康小组 由血液科主治医生1名，责任护士长1名，主管护士3名，营养师1名，同伴支持者5名及若干名患者家属共同组成健康小组。将小组成员和患者均拉入“维持性血液透析病友”微信群中，所有成员均需要接受健康教育培训，培训内容为：维持性血液透析健康教育内容、依从性曲线、同伴支持教育、微信教育等相关知识。

1.2.3 阶段性健康教育 （1）上升阶段（0～6周）：此阶段的健康教育重点是帮助患者建立对维持性血液透析全面且正确的认知。小组通过向患者发放《维持血液透析健康教育手册》、面对面健康指导、集中健康知识讲座、微信教育、同伴支持等方式提高患者对维持性血液透析的认知。同时小组需要向患者详细讲解控制饮食、合理运动、遵医服药等行为对身体状态改善的意义，使患者从心理上认识到依从性对患者预后的积极影响。（2）下降阶段（7～18周）：明确患者的依从性下降的具体原因，并针对患者的饮食、用药、日常生活、体重监测、血压、血液钙磷比等方面内容展开重点管理与教育。此阶段通过微信群、同伴支持、家属支持、随访管理等方式监督和管理患者的依从行为。其中，微信管理的频率为每2周1次，随访管理的频率为1次/月，对于情况允许的患者，需要在其血液透析间歇期进行家庭随访，更直接地了解患者居家期间疾病管理依从行为执行情况。（3）平稳阶段（19～24周）：再次针对患者的治疗依从性进行评测，开展心理干预引导患者遵从医护指导，指出患者自我管理行为中的错误并加以纠正，对于依从性良好的患者提出表扬与赞赏，给予患者足够支持及鼓励。

两组干预时间为6个月，干预结束时对两组进行评价。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组干预前后血液透析认知水平及治疗依从性。（1）血液透析认知水平：由血液透析健康小组自行编制《血液透析患者疾病知识认知调查问卷》，问卷包括血液透析基本认知（7条目）、透析并发症预防（6条目）、合理饮食（5条目）、钙磷控制（3条目）、血压控制（3条目）、体重控制（3条目）、遵医用药（3条目）、日常生活注意事项（3条目）、心理调节方式（2条目），合计35个条目，每个条目答对计“2分”，答错或放弃回答计“0分”，总评分0～70分，分值越高提示患者对疾病认知水平越高，量表均经3位血液透析专家修订通过，量表Cronbach’s α系数为0.798，效度系数为0.866，提示量表信效度理想。（2）治疗依从性：由血液透析健康小组自行编制《维持性血液透析治疗依从性问卷》进行评价，问卷包括饮食依从（5条目）、液体摄入依从（4条目）、体重控制依从（4条目）、遵医用药依从（4条目）、日常生活事项依从（3条目）、规律运动依从（3条目）、定期门诊随访依从（2条目），合计25个条目，每个条目根据依从情况赋值：1分为从不，2分为偶尔，3分为经常，4分为总是，总评分25～100分，评分越高提示患者依从性越好。量表均经3位血液透析专家修订通过，量表Cronbach’s α系数为0.845，提示量表信度理想。

由两名经统一培训的责任护士负责相关数据收集，两组干预前后血液透析认知水平及治疗依从性相关数据通过现场问卷调查的方式获取，分别于患者入组第1天及干预结束当天，由责任护士向患者发放《血液透析患者疾病知识认知调查问卷》《维持性血液透析治疗依从性问卷》，调查前由责任护士向患者讲解本次调查的目的及相关问卷填写注意事项，患者填写完毕后当场回收问卷，并剔除无效问卷。本次共发出问卷240份，有效回收问卷232份，有效回收率96.67%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，两组干预前后血液透析认知水平及治疗依从性等属于计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血液透析认知水平比较

干预后，观察组血液透析基本认知、透析并发症预防、合理饮食、钙磷控制、血压控制、体重控制、遵医用药、日常生活注意事项、心理调节方式评分及总分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血液透析认知水平比较[分，（±s）]

表1 两组血液透析认知水平比较[分，（±s）]

组别 血液透析基本认知 透析并发症预防 合理饮食 钙磷控制干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=58） 6.12±0.78 12.11±2.10 5.62±0.92 10.45±1.65 4.98±0.56 8.96±1.69 2.10±0.23 5.11±1.01对照组（n=58） 6.08±0.89 8.25±1.63 5.71±0.87 7.22±1.02 5.02±0.70 7.10±1.02 2.22±0.42 4.02±0.96 t值 0.257 11.058 0.541 12.681 0.340 7.176 1.908 5.957 P值 0.797 0.000 0.589 0.000 0.735 0.000 0.059 0.000

表1（续）

表1（续）

2.2 两组治疗依从性比较

干预前，两组治疗依从性比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组饮食依从、液体摄入依从、血管通路维护依从、遵医用药依从、日常生活事项依从、规律运动依从、定期门诊随访依从评分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗依从性比较[分，（±s）]

表2 两组治疗依从性比较[分，（±s）]

组别 饮食依从 液体摄入依从 体重控制依从 遵医用药依从干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=58） 11.02±2.96 17.98±3.10 9.41±2.11 13.98±3.54 9.02±2.02 13.45±3.26 8.56±2.10 13.56±3.44对照组（n=58） 11.36±2.69 13.55±2.78 9.50±2.36 11.02±2.96 9.11±2.10 11.56±2.78 8.96±2.36 11.12±2.88 t值 0.647 8.103 0.216 4.885 0.235 3.359 0.964 4.142 P值 0.519 0.000 0.829 0.000 0.814 0.001 0.337 0.000

表2（续）

3 讨论

3.1 血液透析认知水平

研究指出，患者对疾病认知水平越高，越有助于患者采取积极的态度应对疾病并维持良好的治疗依从性[5]。全面且具有针对性的健康教育能让患者更好地认识疾病，提高患者遵医行为。维持性血液透析患者治疗周期长，且治疗过程中容易出现各种并发症，导致患者心理负担较重，影响患者治疗依从性[6-7]。为了更好地给予维持性血液透析患者针对性健康宣教，本研究绘制了维持性血液透析患者依从性曲线，通过曲线图可发现维持性血液透析患者治疗依从性呈“上升-下降-固化”的趋势，因此本研究根据依从性曲线图变化实施健康教育，结果表明，干预后，观察组包括血液透析基本认知、透析并发症预防、合理饮食、钙磷控制、血压控制、体重控制、遵医用药、日常生活注意事项、心理调节方式评分及总分均高于对照组（P＜0.05）。说明基于依从性曲线变化规律的阶段性健康教育，能有效提高患者对血液透析的认知。这是因为在上升阶段患者治疗依从性行为较好，该阶段由责任护士通过对患者进行集中宣教及发放健康手册的形式就能满足患者需求[8]。随着治疗时间延长，患者治疗依从性下降，在下降阶段对患者进行微信宣教、同伴支持及家属支持，能更好地满足患者心理需求，提高患者对疾病的认识[9]。在固化阶段患者治疗依从行为处于“临界点”，该阶段给予患者足够支持及鼓励，可提高患者康复信心，有助于患者采取积极的行为应对疾病，提高患者对疾病的认知[10]。

3.2 治疗依从性

依从性就是患者个人在疾病治疗过程中，呈现出的与医务人员医疗保健方案相一致的程度[11]。治疗初期，患者的依从性往往较高，但随着治疗时间的推移，依从性逐渐下降，这种变化趋势就是依从性曲线，这一曲线可以反映不同节点依从性水平与全程依从性变化规律[12]。研究指出，临床若要获得理想的健康教育效果需要根据曲线变化规律确定最佳的干预时机[13]。本研究基于依从性曲线变化规律对维持性血液透析患者实施阶段性健康教育，结果显示，干预后，观察组饮食依从、液体摄入依从、血管通路维护依从、遵医用药依从、日常生活事项依从、规律运动依从、定期门诊随访依从评分均高于对照组（P＜0.05）。说明基于依从性曲线变化规律的阶段性健康教育可提高维持性血液透析患者治疗依从性。相关研究指出，维持性血液透析患者的遗忘曲线会影响健康教育效果的好坏，当患者没有遗忘健康教育内容时依从行为良好，遗忘曲线上升时依从行为开始下降[14]。因此要确保良好的依从性，必须根据曲线变化实施不同健康教育方式。本研究根据维持性血液透析患者依从性曲线变化规律对患者实施针对性健康教育，从而提高了患者健康教育效果，使患者能更好地配合治疗，提高患者治疗依从性。

综上所述，基于依从性曲线变化规律的阶段性健康教育能有效提高维持性血液透析患者认知水平，有利于提高患者治疗依从性。需要指出的是本研究纳入病例数较少，在日后研究中需开展前瞻性大样本对照研究以提高结果准确性及科学性，