关于肿瘤治疗前临床TNM分期评估的思考*

——邓 明 林伟龙 安 宇 杨 娟 杨文静

1 研究背景

TNM分期是国际上通用的肿瘤分期系统，T指原发肿瘤(Tumor)，N指是否伴有区域淋巴结转移(Lymphnodes)，M指是否有远处转移(Metastasis)。肿瘤治疗前完成临床TNM分期评估，是肿瘤规范化诊疗的基础。

2016年，原国家卫生计生委发布《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》(国卫办医发〔2016〕7号)[1]，提出要提高肿瘤诊疗能力，规范肿瘤诊疗行为。2019年，国家卫生健康委员会等10部委联合制定《健康中国行动——癌症防治实施方案(2019—2022年)》(国卫疾控发〔2019〕57号)[2]，提出要加强癌症诊疗规范化管理。2021年，国家卫生健康委员会等3部委发布《关于印发肿瘤诊疗质量提升行动计划的通知》(国卫办医函〔2021〕513号)[3]，明确要求将“肿瘤诊疗质量提升行动”作为2021年-2024年重点工作。为进一步聚焦肿瘤诊疗过程中的薄弱环节和关键点，国家卫生健康委员会于2021年和2022年都将“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”纳入国家医疗质量安全改进目标，旨在以目标为导向，加强肿瘤诊疗规范化管理。

2 现状与分析

2018年-2020年全国医疗质量抽样调查结果显示，肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等5种常见肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估比例分别由2018年的55.66%、54.32%、48.41%、51.51%、48.72%增长至2020年的66.06%、66.80%、59.66%、66.68%、64.41%，5种常见肿瘤患者治疗前临床TNM分期评估率均有所增长，但整体水平偏低。见图1。

图1 2018年-2020年5种常见肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估比例

进一步分析抽样调查数据发现，导致肿瘤治疗前临床TNM分期评估率偏低的原因主要有以下方面：

2.1 不同医疗机构肿瘤诊疗能力存在差异

国内尚未设定肿瘤诊疗服务医疗机构和临床医师的准入门槛，不同级别、不同类型的医疗机构以及不同科室均能开展肿瘤诊疗服务。但是，不同医疗机构、不同科室的肿瘤诊疗能力存在差异，有的对诊疗规范和指南的执行不到位[4]，对肿瘤治疗前临床分期的认识水平不一，导致肿瘤治疗前临床TNM分期评估率偏低。

2.2 电子病历信息化水平偏低

按照《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》(国卫办医函〔2018〕1079号)要求，到2019年，所有三级医院电子病历应用水平要达到分级评价3级以上[5]。但《国家卫生健康委办公厅关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》[6]显示，仍有316家三级公立医院电子病历应用水平未达到3级。由于医院电子病历信息化水平较低，难以保证病历记录中的TNM分期是在肿瘤治疗前完成。

2.3 医务人员积极性不高

公立医院绩效考核主要关注手术患者并发症发生率、低风险组病例死亡率等临床结果指标[7]，对肿瘤诊疗过程涉及较少。在这种背景下，将“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”作为重点工作的动力不足。加之医师工作负荷普遍较重，若无激励机制，将直接影响医师按照诊疗规范和指南完成肿瘤治疗前临床TNM分期评估的积极性。

3 改进建议

3.1 加强专科建设，提高肿瘤诊疗能力

2021年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)[8]提出，公立医院要加强临床专科建设，重点发展肿瘤等临床专科。《“十四五”国家临床专科能力建设规划》(国卫医发〔2021〕31号)[9]提出，要选择致死致残率较高、严重影响人民健康的恶性肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病相关专科进行普惠性建设。国家卫生健康委员会等3部委印发的《肿瘤诊疗质量提升行动计划》提出，医疗机构要加强肿瘤诊疗相关专科建设[3]。因此，医疗机构有必要在国家政策支持下，将提高肿瘤诊疗服务能力作为建设重点，将提高肿瘤诊疗质量作为建设核心，定期开展技能培训，加大考核力度，促使医务人员掌握肿瘤诊疗指南和规范，重视肿瘤治疗前临床TNM分期评估，并规范肿瘤治疗前临床TNM分期评估。

3.2 发挥专业组织作用

美国癌症联合会采取了多种措施提高肿瘤分期质量，如完善分期规则，提供自学课程，将分期规则整合到电子病历系统中等[10]。国内的肿瘤行业学会、协会每年均会举办大量学术活动，但缺乏针对肿瘤临床TNM分期的系统化培训。肿瘤行业学会、协会在规范医师肿瘤诊疗行为，促进肿瘤诊疗质量提升等方面均承担着一定职责，其需要按照组织定位，充分发挥作用，加强针对肿瘤诊断治疗的基础培训，提升医务人员肿瘤诊疗能力，从而推动肿瘤诊疗规范化。同时，各级肿瘤质控中心应当将“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”作为核心任务，定期发布质控结果，并针对薄弱环节组织培训，以规范肿瘤诊疗行为。

3.3 健全质量管理体系

医疗机构应成立由医务、病案、信息、肿瘤、影像和其他临床科室组成的专项工作小组，理顺工作机制,明确部门职责，完善肿瘤诊疗质量管理制度，根据实际情况合理确定年度质量改进目标值。同时，做好顶层设计，建立以质量为中心、全员参与的质量管理体系，夯实质管过程，注重改进实效[11]。医务管理部门应开展针对性培训，将肿瘤治疗前临床TNM分期评估纳入肿瘤临床路径管理。

3.4 提高质量管理信息化水平

目前，大部分医院信息系统已经可以对肿瘤诊断、分期、化疗、放疗、手术等关键环节的临床诊治行为进行全程监管。后期还需拓展以下功能：在化疗前，核查是否有病理诊断结果、知情同意书；在开具医嘱时，实时预警患者用药适应证、禁忌证等；在手术前，提醒医师完成术前评估和检查项目；在放疗前，辅助临床医师制定放疗计划，规范记录每次放射剂量等。此外，还可在电子病历系统中增加临床TNM分期记录模块[12]，将临床TNM分期作为必填字段要求医师填写，同时在模块中嵌入最新分期规则，提示临床医师规范进行肿瘤临床TNM分期评估。

3.5 完善激励机制，调动医务人员积极性

为保证质量监管效果，质量管理需要与绩效评价和奖惩制度有机结合。各地卫生健康行政部门应该按照《肿瘤诊疗质量提升行动计划》工作要求，将肿瘤诊疗作为医疗管理工作重点，统筹协调好各项工作措施，形成合力，将“肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”纳入公立医院绩效考核指标，通过绩效考核引导各级各类医疗机构加强肿瘤规范化诊疗管理。同时，医疗机构应将“肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”纳入科室管理和医务人员考核，根据考核结果落实奖惩，以调动医务人员工作积极性。