庄曾渊辨证治疗风牵偏视临床经验

蒋飘，宿蕾艳，杨永升，张红，臧玉玲，张子凡，庄曾渊

风牵偏视是以眼珠突然偏斜，转动受限，视一为二为临床特征的眼病[1]。本病在不同古籍中有不同的病名，如《灵枢·大惑论》中为“视歧”，《诸病源候论》中为“目偏视”，《太平圣惠方》中为“坠睛”，在《证治准绳》中为“目上视”“神珠将反”“瞳神反背”等，均以眼珠偏斜为其主症，相当于现代医学中的后天性、周围性麻痹性斜视。著名中医眼科专家庄曾渊研究员（下简称“庄老师”）从事中西医眼科疾病的临床及科研工作50余载，病证结合，辨证论治，疗效肯定，现将其治疗风牵偏视的临床经验总结报告如下。

1 对风牵偏视病因病机的认识

中医学对于本病的记载首见于《灵枢·大惑论》[2]，原文谓：“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入脑。入于脑则脑转，脑转则引目系急。目系急则目眩以转矣。邪其精，其精所中不相比也，则精散。精散则视歧，视歧见两物。”即正虚而邪聚、正虚精散可能是该病发生的病理基础，并描述复视是本病的主要症状。《诸病源候论·目病诸侯》[3]云：“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。”认为当人体五脏六腑正气虚弱时，风邪乘虚而入，引邪上行至头面部，侵入眼带，导致眼肌麻痹，眼球运动受限。《太平圣惠方·治坠睛诸方》[4]载：“夫坠睛眼者，由眼中贼风所吹故也。风寒入贯瞳人，攻于眼带，则瞳人牵拽向下。”即本病由风邪侵袭眼带所致，与《诸病源候论》观点相似。《银海精微》[5]谓：“问曰：目睛斜视倒目者何也？答曰：肝经受风邪所牵，使其筋缓缩不利。”因肝主筋，而肝开窍于目，当肝经受风后，致使筋缓缩不利，进而导致目睛斜视。《医宗金鉴》[6]载：“外邪乘虚而入……经络气血功能紊乱，正虚邪盛，风中于络上攻于眼带，眼带拘急则目珠偏斜。”指出本病的发生是由气血亏虚复又感受风邪。

综上所述，历代医家认为，此病多由机体正气亏虚，风邪乘机侵袭所致。庄老师结合自身的临床经验，根据多数病例发病较急且以眼球运动异常为主症，将风牵偏视的病因大多归咎于风，包括外风和内风。外风主要指外感六淫之风邪，是由四时气候变化失常，风气太过或不及而成，四时皆可见之；内风由体内脏腑阴阳气血失调，阳气失制、亢逆变动而生，即《临证医案指南》[7]所载：“内风乃身中阳气之变动”，主要包括肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风。无论外风还是内风，皆遵循风邪致病的普遍规律：风性轻扬开泄、易袭阳位，风性善行数变，风性主动，风乃百病之长，其证候表现亦复杂多变。《素问·太阴阳明论》[8]曰：“伤于风者，上先受之”，因风为阳邪，风邪为病，人体的上部首先受到侵害，而目位于高巅之上，至高之位易被风邪所侵袭，引动内邪，致眼中经络气血不和，而发为本病。

庄老师临证注重病证结合，对病机的分析重视疾病的病理过程，所谓病理过程是致病因子作用于机体一定部位引起疾病，出现代谢、功能和形态的改变，是个损伤与抗损伤因果交替的过程。症状和体征是病理改变的外部表现，而这些症象成为辨证中病机分析的对象，在中医理论指导下提取证候要素确定证型。风牵偏视类似于现代医学中的后天性、周围性麻痹性斜视，庄老师认为对该病的诊断中要求详细询问病史，完善眼科检查，从临床表现、检查结果和影像学资料确认麻痹肌与发病部位，推及发病原因，评估预后转归，在完善疾病诊断的基础上，结合中医四诊取得的患者整体信息，运用中医理论指导辨证，分析病机，提取证候要素，确定证型。

2 风牵偏视的辨证及分型

风牵偏视病因复杂，临床表现兼症繁多，而且往往是全身性疾病的前哨症状，因此庄老师认为对风牵偏视的病机分析必须局部和全身结合整体辨证，并要关注病程演变，动态取症，随诊辨机，为论治提供证据。如能确定病变的部位和查找可能的致病因素，则更有利于诊疗方案的制定，使患者得到更好的治疗。根据其多年的临床经验，将风牵偏视的辨证分型总结如下。

2.1 风邪入络，络脉痹阻

症见起病突然，单眼或双眼目偏斜，伴见恶寒发热，头痛眼胀，或近几日有流行性感冒、带状疱疹感染史。其病机多由卫外不固，风邪乘虚侵入，邪滞脉络，致筋肉失于濡养而弛缓不用，故治疗上当以祛风散邪，活血通络为主要治法。方用羌活胜风汤合牵正散加减：白术、枳壳、羌活、川芎、白芷、独活、防风、前胡、桔梗、柴胡、黄芩、荆芥、薄荷、甘草、白附子、僵蚕、全蝎。羌活胜风汤中羌活祛太阳之风，独活祛少阴之风，柴胡祛少阳之风，白芷祛阳明之风，防风祛一切外风；桔梗、前胡、荆芥、薄荷辛凉祛风；川芎祛风止痛，兼活血祛瘀；黄芩苦寒，兼制风药辛燥动火之弊，并防止风邪入里化热；白术、枳壳调和胃气；甘草调和诸药。牵正散中白附子、僵蚕、全蝎祛风通络止痉，善治头风。若年老体虚者加党参、黄芪等以益气化瘀；肝虚动风者加天麻、钩藤等以熄风通络。

2.2 肝阳化风，挟痰上扰

症见目偏斜、头痛、头晕、目眩、心烦易怒、手足麻木，或既往有高血压病史。其病机为肝阴不足，肝阳偏亢，升动太过则动风，风阳煎灼津液则生痰，风痰上扰，窜扰经络，血脉不畅，故致目偏斜。治疗上以平肝潜阳，化痰熄风为主要治法。方用天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤、生石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、胆南星、僵蚕、全蝎、浙贝母。方中天麻平肝阳、熄肝风，善治眩晕；钩藤、黄芩息风止痉，共为君药；石决明咸寒质重，平肝潜阳，并能止眩晕；栀子、黄芩清肝降火，使肝经热不致上扰；益母草活血利水；杜仲、桑寄生、牛膝补益肝肾，牛膝兼活血化瘀之能；夜交藤、茯神宁心安神，都可作为佐药。加胆南星、僵蚕、全蝎、浙贝母以增强熄风化痰通络的作用。

2.3 肾阴不足，虚风内动

症见目偏斜、视力下降、腰膝酸软甚或瘫痪，迁延复发，常见于多发性硬化、Guillain-Barre 综合征等脱髓鞘病变。其病机为肾阴不足，以致虚风内动，脉络失畅，引起眼外肌运动失常，故见目偏斜。治宜补肾养阴，潜阳息风。方用育阴潜阳熄风汤加减：生地黄、生石决明、枸杞子、天冬、麦冬、知母、黄柏、龙骨、煅牡蛎、牛膝、钩藤、全蝎、菊花、黄芩、防风、枳壳、甘草。方中生地黄、枸杞子、麦冬、天冬、生石决明养肝阴，滋水涵木；知母、黄柏退虚热；牛膝、龙骨、牡蛎育阴潜阳；全蝎、防风、钩藤疏风通络；菊花、黄芩、枳壳清热解郁，甘草调和诸药。

2.4 气血亏虚，脉络瘀阻

症见目偏斜、肢体麻木或半身不遂、面瘫、眩晕，或有头部外伤、基底动脉供血不足、糖尿病。其病机多为中风病后气血亏虚，络脉瘀阻未除，经络受损，故见目偏斜，治疗上以益气养血，活血通络为主要治法。方用补阳还五汤和牵正散加减：黄芪、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、地龙、白附子、僵蚕、全蝎。补阳还五汤中黄芪益气，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙活血化瘀通络；加白附子、僵蚕、全蝎等，更可消除中风后遗留于络脉之风痰，促使气血运行复常。

2.5 脾胃虚弱，中气下陷

症见目偏斜、上睑下垂、易疲劳、四肢乏力、气短语怯，常见于重症肌无力、慢性进行性眼外肌麻痹和Kearns-Sayre 综合征等。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚则运化水谷精微乏力，气血化生不足，血不荣络，脾胃所主眼外肌不能得到充分滋养，致血虚化风，引起眼外肌运动失常，目珠偏斜。病久中气下陷，可见上睑下垂、气短语怯等。治疗上以益气升阳、补益脾胃为主。方用补中益气汤加减：黄芪、党参、炙甘草、白术、升麻、柴胡、当归、陈皮。方中黄芪益气升阳为主药；人参、白术、炙甘草甘温益气，补益脾胃，为辅药；脾胃为气血营卫生化之源，脾虚易致气滞，故用陈皮理气化滞；升麻、柴胡协同黄芪、人参升阳；气虚则血虚，故用当归补血和营，均为佐使药。诸药合用，共凑益气升阳、补益脾胃之功。

久病入络、病情反复、经络瘀滞、痰瘀互结，宜活血祛痰、化瘀通络，选用温胆汤、桃仁四物汤、郁金、丹参、三七等。正容汤（羌活、白附子、防风、秦艽、胆南星、半夏、僵蚕、木瓜、甘草、黄松节、生姜）祛风化痰通络，适用于风痰阻络引起的风牵偏视。

3 典型病例

安某，男，29 岁，主诉：双眼视物重影2 d。2021 年3月8日就诊于中国中医科学院眼科医院门诊。患者诉2 d 前饮酒、疲劳后出现双眼视物重影。全身无其他疾病。眼部常规检查：矫正视力，双眼1.0，双眼前节及眼底未见明显异常。眼肌检查：角膜映光，-15°L/R 10°；遮盖-去遮盖，右眼不动，左眼由外上到正；左眼内转及上、下转均不到位，其余方向双眼运动正常（图1）。同视机检查：融合点-16°L/R 8°。神经内科、耳鼻喉及内分泌科会诊排除其他相关疾病。双眼视物重影，偶有头痛，余无特殊不适，纳眠可，二便调；舌淡，苔薄白，脉浮数。西医诊断：左眼动眼神经不全麻痹；中医诊断：左眼风牵偏视（风邪入络，络脉痹阻）。治则：祛风散邪，活血通络。方药：羌活胜风汤合牵正散加减。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，白术10 g，枳壳10 g，羌活15 g，防风15 g，前胡15 g，薄荷3 g，全蝎3 g，桔梗10 g，钩藤10 g，当归15 g，白芍12 g，甘草5 g。14 剂，水煎，早晚温服。

二诊（2021 年3 月22 日）：自述复视消失。眼肌检查：角膜映光，基本正位；遮盖-去遮盖，右眼不动，左眼由上到正；左眼各方向运动大致正常（图1）。同视机检查：融合点-4°L/R 3°。处方调整：改柴胡8 g，羌活10 g，防风10 g，前胡10 g，加党参15 g。14 剂，水煎，早晚温服。

图1 患者安某中医治疗前后眼位情况

随诊：3 个月后电话随访，患者无不适主诉，眼位及眼球运动均正常。

按语：本病例为外感风邪所致，因风邪中络，客于眼肌，以致眼肌麻痹、眼球运动受限，进而出现视物成双，造成本病。外风致病乃是因肌表腠理疏松，《黄帝内经·灵枢》[9]曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”脾主肌肉，脾气健运，则气血得以化生，肌肉得养，风邪不能由外而入。由此见证，在治疗本病时多拟散风祛邪之品，并辅用健脾之药。故初诊时在大量风药中加用健脾药，方用羌活胜风汤合牵正散加减，其中羌活、防风、薄荷、前胡、桔梗、钩藤祛散风邪，使风邪无立足之地；白术、枳壳、甘草健脾，脾气旺则气血化生有源，肌肉得养，外邪不入；柴胡可引诸药入肝经，并上行达头面部，配伍黄芩可清解风邪入里所生郁热；全蝎长于通络，走窜之力极强，能搜一身之风邪，多用于急感风邪或风邪较重者；当归、白芍养血活血，养血可使机体气血充盈，从而外风受障于外，活血可使血液周行、流动，风邪随血运而解。诸药合用以达祛风散邪，活血通络之功效。二诊时患者复视消失，眼部检查表现为外隐斜，故在调整方药时减弱了祛风之力，将羌活、防风、前胡、改为8 g，柴胡减量，并加党参佐以扶正祛邪。随诊患者无不适主诉，眼位及眼球运动正常。

4 小结

风牵偏视是眼科常见疑难病，常病起突然，可累及单眼的1 条或多条肌肉，也可累及双眼的多条肌肉。其典型表现为复视、眼球斜向麻痹肌作用方向的对侧，第二斜视角大于第一斜视角，部分患者可伴有眩晕、步态不稳、上睑下垂、代偿头位等。现代医学治疗该病的方法多种多样，包括积极治疗原发病、糖皮质激素疗法、注射肉毒杆菌毒素、营养神经及手术等[10]，对一些患者有较好疗效，但仍有复发者。

庄老师治疗疾病时注重辨证论治，抓住主症，整体辨证，标本兼治，治求其属。眼球偏斜是主症，属外部表现，是标；脏腑阴阳气血失调是本。治标以治风为主，风邪入络常见头痛头胀、眼花头晕、头重脚轻或有恶寒发热，外风宜散，常用羌活、白芷、防风、桔梗发散祛邪；内风系风气内动所致，常见头晕目眩、天旋地转、行走不稳、恶心呕吐等症，内风宜清，常用天麻、钩藤、生石决明等平肝息风。若因风邪入络，络气不畅，兼夹痰湿，阻滞脉络，筋脉拘急痉挛，则配合全蝎、僵蚕、白附子和姜半夏、制胆南星，以祛风痰、通脉络、解痉急、止疼痛。治本则通过经络脏腑辨证，应用方药调整，使脏气平和，气血通调。此外，庄老师还特别重视理血药的应用，在辨证选方的基础上，常加用和血祛风，活血通络，养血息风，养血舒筋，补血益精的药物。活血可使血液循环流动，风邪随血运而解；养血可使机体气血充盈，从而外风受障于外；滋养肝肾阴血则内风无处而起，使其风自灭，体现的正是《医宗必读》[11]所载：“治风先治血，血行风自灭”的治风之法，并广泛应用于病程不同阶段和多种证型，构成了从风论治，重视理血的组方用药框架，达到局部与整体结合，标本兼治的目的。