下肢深静脉血栓形成后综合征风险列线图预测模型建立

黄天安，金泳海，梁 黎，邓小文，金 杰，丁文彬

血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者常见慢性并发症，严重影响生活质量，同时增加经济负担。PEARL 研究［1］和CaVenT 研究［2］报道显示，积极清除血栓较标准抗凝治疗能减少PTS 发生。然而ATTRACT 研究［3］得出相反结论：两者间2年内PTS 累积发生率差异无统计学意义。该研究结果引起较大反响，但也有研究报道提出该研究缺乏对血栓清除后发生或未发生PTS 患者亚组分析。评估首次发生下肢DVT 患者状态，科学预测2年内发生PTS 风险，无疑对减少PTS 发生和提高患者生活质量起重要作用。本文回顾性分析2016年6月至2018年6月南通市第一人民医院收治的204 例首诊下肢DVT 介入治疗患者临床资料，试建立血栓清除术后2年内发生PTS 风险列线图预测模型，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

患者入选标准：①发病下肢DVT 临床分期为急性期或亚急性期；②DSA 造影或超声明确为中央型DVT；③血栓清除方式为机械血栓清除，或置管溶栓；④2年随访资料完整。排除标准：①患肢有既往DVT 史；②临床资料不完整。204 例接受血栓介入治疗患者中，男99 例，女105 例；年龄为（61.1±15.3）岁，范围为21～81 岁；介入术后2年内发生PTS 65例（31.7%），未发生PTS 139 例（68.1%）。PTS 诊断标准：DVT 发病后3 个月，Villalta 评分≥5 分或出现溃疡［4］。

1.2 分析指标

回顾性分析所有纳入患者临床基本信息及介入治疗相关资料。临床基本信息包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、发病时间、患肢侧、既往有无下肢静脉曲张病史。介入治疗相关资料包括有无髂静脉成形、血栓清除分级［5］、有无弹力袜压力治疗。

1.3 介入治疗方案

根据下肢DVT 介入治疗规范［6］，采用机械血栓清除术（Angiojet 机械血栓清除、大腔导管抽吸）或行置管溶栓（30 万U 尿激酶/12 h）。对于髂静脉受压患者，球囊扩张后狭窄程度仍≥50%，予髂静脉支架植入。对下腔静脉滤器置入患者，血栓清除后取出滤器。出院后规范抗凝治疗至少3 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计数资料用卡方检验或Fisher 精确检验。将差异有统计学意义（P＜0.05）的变量纳入二元logistic 回归模型，确定DVT 患者介入治疗后发生PTS 的独立危险因素。采用R 软件（R1.2.5033）和RMS 程序建立风险列线图预测模型，Caret 程序Bootstrap 法作内部验证，RMS 程序计算一致性指数（C 指数）。采用ROCR 和RMS 程序作受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）。检测水准α=0.05。

2 结果

下肢DVT 患者介入术后发生PTS 单因素分析结果显示，两组年龄、性别、患肢侧、弹力袜压力治疗差异均无统计学意义（均P＞0.05），BMI、发病时间、既往下肢静脉曲张病史、髂静脉成形、血栓清除分级差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。对BMI、发病时间、既往下肢静脉曲张病史、髂静脉成形、血栓清除分级等变量参数作二元logistic 回归分析，结果表明超重、病程＞14 d、既往下肢静脉曲张病史是DVT 患者介入术后2年内发生PTS 的独立危险因素（P＜0.05），髂静脉成形、血栓清除Ⅲ级为保护因素（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者临床一般资料

表2 二元logistic 回归分析结果

基于BMI、发病时间、既往下肢静脉曲张病史、髂静脉成形、血栓清除分级建立风险列线图模，对该模型验证显示预测值与实测值基本一致（图1、2），表明本研究所建风险列线图模型具有较好的预测能力；Bootstrap 法内部验证显示，DVT 患者介入术后2年内发生PTS 风险列线图模型C 指数高达0.825（95%CI=0.759～0.892），表明本研究所建列线图模型具有较好的精准度和区分度。

3 讨论

国内外报道显示下肢DVT 患者血栓清除术后2年PTS 发生率为19.2%～46.7%［3，7］。由于考虑到部分既往下肢DVT 病史患者此次发病时间符合PTS 诊断标准，本研究仅涉及DVT 首诊患者，结果显示介入术后2年内PTS 发生率为31.9%，与上述报道一致。本研究较为全面地筛选出超重、病程＞14 d、既往下肢静脉曲张病史，是下肢DVT 首诊患者介入术后2年内发生PTS 的独立危险因素，髂静脉成形、血栓清除Ⅲ级为保护因素。

肥胖是心血管等众多疾病的发病诱因。本研究显示超重（BMI≥24 kg/m2）显著增加PTS 发生。这可能是超重患者腹内压相对较高，下肢静脉回流受到影响，同时超重患者往往下肢肌肉泵功能减弱，进一步加重下肢静脉压力，导致PTS 发生。Sugerman等［8］研究发现，对肥胖患者采用胃部分切除术减肥，即有助于严重下肢静脉疾病恢复。Kahn 等［9］研究显示BMI 每增加1 kg/m2，Villalta 评分增加0.14～0.16分。亦有学者研究报道BMI≥30 kg/m2患者PTS 发生率显著高于正常BMI 患者；既往下肢静脉曲张病史是发生PTS 的独立危险因素，主要原因在于下肢静脉曲张是静脉瓣膜功能不全的重要临床表现，下肢静脉反流持续存在致使静脉压增高，而继发DVT后静脉瓣膜损伤将加重静脉高压，PTS 发生率显著升高［10］。

有研究报道，发病3 d 内中央型下肢DVT 介入治疗效果最佳，甚至能完全避免PTS 发生。然而随着发病时间延长，PTS 发生率增高［11］。官云彪等［12］研究显示，亚急性下肢DVT 经置管溶栓治疗后2年内PTS 发生率为23%。胡知峰等［13］报道介入治疗急性、亚急性下肢DVT 效果，平均2年随访期内PTS发生率分别为9.5%、27.3%。事实上，血栓形成是一动态、复杂过程，病程越长血栓机化越严重，同时很多附壁血栓会与血管管壁结合，损伤血管并限制静脉瓣膜活动，加重瓣膜功能不全，增加PTS 发生率。

髂静脉受压综合征，根据病因可分为血栓型和非血栓型［14］。由于本研究均以髂静脉成形为目的，未予细分。本研究结果提示髂静脉成形可降低PTS发生风险。理论上，受压髂静脉会引起血流动力学改变，而深静脉血流动力学与深静脉瓣膜反流关系十分密切。长期瓣膜反流引起静脉高压，从而进一步破坏瓣膜功能。因此尽早开通髂静脉，对减少PTS发生有重要意义。此外，血栓清除Ⅲ级是PTS 发生的保护因素。尽管ATTRACT 研究认为积极地清除血栓与单纯抗凝相比PTS 发生率差异无统计学意义，但存较大争议，因此在无更高等级循证医学证据出现前，尽可能清除血栓仍是减少PTS 发生的重要因素。

风险列线图常用于表达预测模型中各变量间关系，可将logistic 回归分析结果可视化、直观化，具有较高的临床实践价值。相关研究证实，列线图已用于肿瘤预后、术后并发症等风险预测。本研究建立的风险列线图模型简单易懂，自明性较强，易于临床推广应用。

综上，基于BMI、发病时间、既往下肢静脉曲张病史、髂静脉成形和血栓清除分级等建立的预测下肢DVT 首诊患者介入术后2年内发生PTS 风险列线图模型，具有良好的预测效能，临床价值较高。但本研究属单中心回顾性研究，样本量较少，研究结果可能存在偏倚。下一步将扩大样本量，联合多中心进一步研究。