韦氏三联九针法的解读和研究现状

夏燕婷 韦企平 孙艳红 周剑 廖良 宫晓红

“燕京韦氏眼科学术流派”是国家中医药管理局首批流派建设单位之一。针灸治疗眼病是韦氏眼科三代医家治疗多种眼病，尤其是治疗视神经视网膜退行性疾病的重要外治手法。中医认为，目者，宗脉之所聚也，《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”眼所以能明视万物，辨别颜色，全赖气血脏腑的滋养，而眼与脏腑这一生理上的密切关系是靠经络为之贯通并不断运输精津气血来实现的。一旦经脉失调，就会引起眼病的发生。因此，通过针灸疏经通络、调和气血、调理脏腑治疗眼病疗效确切。视神经疾病属中医目系范围，足厥阴肝经、手少阴心经及足三阳经的本经或支脉，或别出之正经均和目系相连，针刺治疗可以直接作用于这些经脉，故目系为病，常首选或配合应用针刺疗法[1]。

韦企平教授在传承韦玉英老师常用针灸治疗视神经疾病的基础上，遵循针灸基本理论结合临床实践，从近眼三针联合眼周透穴针刺，进而归纳提炼出采用三联九针法治疗眼病，特别是重症疑难眼病的针灸处方。该针灸处方除继承传统针灸治病的基本原则外，更突出了眼病针刺重在病位局部及近端选穴的特点，又明确了针灸选穴也应远近结合循经取穴，辨证施治灵活配穴的临证思路。现将该针灸处方选穴配穴思路及相关研究进展介绍如下。

1 韦氏三联九针的腧穴分布、理论依据及操作手法

1.1 腧穴分布和理论依据

一联：近眼三针，包括睛明（或上睛明）、承泣（或球后）及上明穴。睛明穴为足太阳膀胱经起始穴。睛，指该穴所在部位及穴内气血的主要作用对象为眼睛；明，光明之意。睛明意指眼睛接受膀胱经的上行气血而变的明亮，其气血乃体内膀胱经吸热上行的气态物所化之液，性温热；膀胱经之血由本穴提供于目窍而使目系受血能明视。同时睛明穴为手足太阳、足阳明、阴跷、阳跷五脉交会穴（《素问·气府论·注》），故本穴内气血同时具有温热的天部水气与地部经水（血），注于目窍，实为眼病治疗第一要穴。承泣穴为足阳明胃经第一穴，是该经直达目珠和下眶缘间隙的眼病要穴，阳跷、任脉、足阳明之会，穴名意指胃经体内经脉气血物质由本穴而出。承泣穴所属阳明经多气多血，胃经的体表经脉气血运行是由头走足，为下行，气血物质的运行则为散热上行。气血物质的阴阳相济之性同于跷脉，故为跷脉足阳明之会。本穴物质即为胃经体内经脉气血升腾所化，并上注于目窍，故有宣通气血，利窍明目之功。上明穴属头部奇穴，尤善治疗眼疾，有明目利窍之功效。该三穴均比邻眼球，共为近眼三针，历来是针刺治疗眼底病极为重要的组穴。

二联：眼周透三针（或称眶缘透三针），即阳白透鱼腰、丝竹空透太阳、四白透下睛明。阳白、丝竹空和四白分别为足少阳胆经、手少阳三焦经和足阳明胃经在头面眼周治疗眼疾的重要腧穴。足少阳胆经起于目外眦，行程从足向上至头，到达眼周循行于头部，入于耳中；足少阳经别散于目，系目系。肝开窍于目，“足厥阴肝经连目系”，足少阳经与足厥阴经相为表里，目疾多取胆经穴位，故选用阳白，且阳白为足少阳、阳维脉交会穴。而丝竹空为手少阳三焦经、足少阳胆经之交会穴。所透穴鱼腰、太阳、下睛明皆为经外奇穴中的治疗眼病要穴。除此之外，二联透刺还可选用：丝竹空透鱼腰、阳白可透攒竹、四白透球后、四白透瞳子髎，或仅选二针四穴透刺，临床可灵活运用。所谓透刺，一针两穴，具有疏通经络、调和气血、通达表里、联络脏腑的功能。

三联：全身辨证取穴和（或）远端循经选穴。《针灸问对》云：“病随经所在，穴随经而取，庶得随机心变之理。”目窍通过经络和五脏六腑联系密切，从现代医学认识，视网膜视神经是大脑皮质向眼内的延续，目窍和颅脑的血液供应同源于颈内动脉的入颅分支，故三联并非拘泥于仅取三穴，应根据病情及症候，从风池、目窗、翳明、合谷、足三里、光明、太冲、行间、三阴交、地五会等中，选取三到五穴。以青盲病为例，对病情重，病程迁延而导致情志不畅，脉络不通，精血渐亏者，可取足三里、三阴交、合谷，多用补法，调理肝脾，补益气血。此三穴均为十总穴之一。足三里穴是“足阳明胃经”之合穴，《灵枢·九针十二原》云:“所入为合。”胃经气血在此穴形成较大的气血场，故具有调理脾胃、补益气血之功。三阴，足三阴经也；交，交会也。三阴交穴名意指足部的三条阴经中气血物质在本穴交会。合谷，属于手阳明大肠经之原穴，亦有“面口合谷收”之说，即合谷可治面口诸病。对肝气郁结重者，可加取太冲、合谷、风池，多用泻法，疏肝解郁，利胆明目。《内经》有“肝受血而能视”，“肝气通于目，肝和目能辨五色矣”及“肝足厥阴之脉，……连目系”等论述，故太冲作为肝经的输穴、原穴对于治疗视神经疾病尤为重要。而《针灸大成》提到：“四关四穴，即两合谷，两太冲穴是也。”合谷主气，太冲主血，四穴合用，既可疏肝气、又补肝血，亦是绝佳配伍。风池穴是胆经经穴，又是足少阳经和阳维脉的交会穴，针刺该穴使针感循经至眼区而效佳，所谓“气至病所”。临床上精血不足、情志不畅二者皆有者，亦可2组穴位交替使用，或根据临床情况取三到五穴。

1.2 操作手法

一联近眼三针，刺法上根据《素问·刺要论》所指：“病有浮沉，刺有浅深”。多采用深刺法，意在直达病所，疏通目络气血、宣畅气机。该三个腧穴均紧靠眼球，施针前患者心理上会有些紧张，若疼痛明显，患者恐惧情绪增加，会降低对医师的信任度和依从性，影响疗效。近眼三针不宜用提插等刺激强烈的行针手法，达到既定深度后以原位轻度捻转为主，并可运用弹法、刮法、飞法等以促进得气并加强经气感应。具体进针、行针手法等可参考文献[1]。此外，若患者有高度近视、甲状腺相关突眼、反复发作的巩膜炎及做过内眼手术等眼球较大、球壁较薄的情况下，更应慎重进针和行针。

二联在手法上均采用平刺横透法进针，针体横卧小于15°，缓缓透针至对穴。《玉龙歌》对横透法有生动描述：“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀。”由于横透法刺激面积较广，一针贯穿两穴，给予机体刺激作用也较大，有助于强化针效亦可减少针刺破皮次数，减轻患者刺痛感。眼周多为足阳经之穴和经外奇穴，透刺选足阳经之穴横透经外奇穴，更可引导阳经的气血灌入经外奇穴，加强穴位疗效。

三联手法上根据不同辨证证型所选腧穴，或虚者补之，或实者泻之，亦可平补平泻。

2 韦氏三联九针研究进展

韦氏采用三联九针法治疗干眼或眼睑、眼肌病变如获得性上睑下垂、眼睑痉挛、眼肌麻痹等均取得较好疗效；尤其对病程长，病情较重的视神经疾病，配合中药治疗使部分患者重见光明。本课题组迄今已完成几项临床和实验研究：

课题组将90 例视神经萎缩患者采用随机数字表按1：1 分配到试验组（韦氏三联九针治疗+基础药物治疗）和对照组（基础药物治疗），每组45 例。治疗后2组患者LogMAR视力均明显改善（P＜0.01），其中试验组疗效好于对照组（P＜0.05）；在VOS评分方面，试验组视力评分至少提高1分，视力提高率为57.7%，经Linear-by-Linear Association分析结果显示，试验组治疗前后视力评分变化呈显著线性相关（P＜0.01），对照组治疗前后视力评分变化无线性相关（P＞0.05）；视野改善有效率方面，试验组患者治疗视野改善总有效率53.3%，对照组患者视野改善总有效率26.6%，试验组视野疗效明显优于对照组(P＜0.05)[2]。另有研究将60例视神经萎缩患者按不同病因分组，均采用韦氏三联九针治疗，结果显示该针刺法对于缺血性视神经萎缩疗效最好，其次为不明病因的视神经萎缩和青光眼性视神经萎缩，提示对于不同病因的视神经萎缩，韦氏三联九针的疗效有一定差异[3]。

通过动物实验探究韦氏三联九针对造模后外伤性视神经损伤大鼠闪光视觉诱发电位（Flash visual evoked potential,FVEP）的研究显示，该针刺法治疗外伤性视神经损伤大鼠，与模型组相比，可较早缩减其FVEP电生理信号N2 波与P2 波波峰的延迟（P＜0.05），提高N2-P2波振幅（P＜0.05），具有改善视神经传导功能，保护尚未变性坏死的神经节细胞的作用[4]。该研究进一步从视觉电生理角度论证了韦氏三联九针的疗效机制，后期还会在细胞形态学以及分子生物学角度开展进一步研究。

另外，临床上对针刺即刻效应研究[5]显示，韦氏三联九针针刺对视神经萎缩患者PVEP-P100 波振幅和峰潜时存在即刻影响，在不同空间频率下，针刺得气后即刻、留针30 min、出针后10 min较针刺前，P100波峰潜时均有缩短趋势（P＜0.05）；振幅也出现暂时性升高（P＜0.05）。因此认为韦氏三联九针对PVEP电位的改变表现为易化效应，这种效应可能与以下因素相关:①针刺即刻引起大脑皮层兴奋性增加，视觉中枢生物电活动增强；②针刺引起视觉中枢神经递质含量改变，进而影响VEP变化；③针刺改善了视神经的血液循环以及暂时提高了未完全受损的神经节细胞的兴奋性，通过每次针刺作用的叠加，促进视神经的修复，进而改善视神经的传导功能；④“得气”可能是针灸产生即刻效应的中医理论基础。

除了视神经疾病外，韦氏三联九针通过不同的化裁亦可应用于其他多种眼病，我们的一项随机对照研究中，基于疏肝健脾法研究韦氏三联九针治疗老视性视疲劳的效果，结果显示三联九针配合七叶洋地黄双苷滴眼液治疗较单独使用七叶洋地黄双苷滴眼液，对老视性视疲劳有更好的疗效，虽然2组都在一定程度上改善患者视疲劳症状及其正、负相对调节，调节幅度，使患者调节储备力增加，同时增大患者的调节放松能力，但试验组疗效优于对照组，然而2组在改善调节滞后方面无差异[6]。

3 典型病案分析

患者，男，9岁，2017年7月12日于我院初诊。其母代诉：发现孩子双眼先后视力下降2个月。现病史：2 个月前就诊外院先后诊断为屈光不正、弱视、视神经炎，治疗无明显好转。后到我院眼科诊疗。检查：右眼视力0.04，左眼0.08；双眼底视盘充血状，VEP-P100波潜伏期延迟。Octopus视野检查示双盲中心暗点（见图1A-B）；光学相干断层扫描（OCT）示视网膜神经纤维层（Retinal nerve fiber layer,RNFL）右眼平均厚度112 µm，左眼125 µm，黄斑部无异常。行mtDNA基因检查示11778（+）。诊断：Leber遗传性视神经病变（Leber' s hereditary optic neuropathy,LHON）（进展期）。治疗：针刺三联九针处方+艾地苯醌及中药口服。2019 年1 月31 日复测视力示右眼视力0.15，左眼0.3，OCT示RNFL右眼平均厚度52 µm，左眼51 µm，双眼视野均好转，右眼盲中心暗点，左眼旁中心暗点（见图1C-D）。2019年7月24日复诊，右眼视力0.5，左眼视力0.8，右眼RNFL平均厚度53 µm，左眼55 µm，视野进一步恢复（见图1E-F）。分别于2019年10月、2020年11月电话随访得知患者病情平稳。

4 再谈三联九针法的组方依据

4.1 选穴组方立据明确

在历代书籍及现代文献中，针灸治疗眼病基本都是在病症下罗列多少不等的穴名；更有主张仅针1～2个穴位即可治愈疑难眼病；反之也有对眼病采用“天女散花”似的在头面、腹背密集针刺近百穴。这些针刺选穴大多缺乏理论的诠释，更缺少设计较严谨的临床试验的互证研究。常使后学者无所适从，难以抓住其选穴规律，增加学习的难度。而三联九针法所形成的完整针灸处方，选穴精炼明确，使其系统化、标准化，有利于理解临证思路和促进临床推广应用。

4.2 组穴巧妙

韦企平教授认为针灸作为中医学的重要组成部分，应和中医诊疗的理、法、方、药四大要素一样有完整的针灸治疗体系。三联九针法的产生，既体现了中医整体观、辨证论治的总体治病原则，也符合针灸治病自身的特色思路。三联九针所选穴位亦类似中药方剂的君、臣、佐、使。一联为君，睛明等三穴均为近眼局部腧穴，“其穴所在，所治其病”，此三穴治疗眼部疾病，将膀胱经、胃经气血灌注目系，具有明目退翳利窍等作用；二联为臣，阳白透鱼腰、四白透下睛明等腧穴均为近端穴位，运用透刺穴位增强刺激，加强疗效；三联为佐、使，三联腧穴除风池穴外，远端穴虽然没有近眼刺激的针感，但根据循经辨证选穴，可有是证，取其穴，或补益肝肾，或调理气血；从整体调整身体的阴阳失衡，从而强化一联和二联的治疗作用。

图1.Octopus视野tG2程序A：右眼盲中心暗点；B：左眼盲中心暗点；C：右眼盲中心暗点范围较前缩小；D：可见左眼中心“开窗”，表现为旁中心暗点；E：视野进一步好转，表现为小盲中心暗点；F：视野进一步好转，表现为小的旁中心暗点Figure 1.TG2 procedure of Octopus vision fieldA: Centrocaecal scotomas of right eye.B: Centrocaecal scotomas of Left eye.C: Centrocaecal scotomas of the right eye was narrower than before.D: The left eye showed ‘window-open appearance’ of central visual field and paracentral scotomata.E: The visual field was further improved,manifested as small centrocaecal scotomas.F: The visual field was further improved,manifested as small paracentral scotomata.

4.3 选穴灵活

三联九针虽然已形成组穴的基本框架，但临床中根据具体病情选穴不必拘泥于九针或每联必三针；和中药治病同理，针灸组方也要据证加减腧穴，要根据病程长短、病情轻重及全身证候，灵活变通调整每联的选穴，如全身证候明显者，可在近眼和眼周各取两穴，全身取五穴。此外，一联三针中的睛明可取上睛明，承泣可换取球后，从而达到一定深度而加强针感。在外伤、解剖异常等情况下也可只取其中两穴或仅取一穴。二联中各组透刺穴也可灵活调整，如丝竹空可透鱼腰，阳白可透攒竹，四白亦可透球后或瞳子髎，或仅透二针四穴。其次，还要根据全身和（或）局部症状的轻重、不同择优配穴，如全身症状为主，局部症状轻者可减少眼周穴位应用，增加选取全身腧穴。

5 小结

综上所述，韦氏三联九针法是韦氏中医眼科学术流派传承四代医家长期医疗实践中提炼、归纳的针灸处方，经韦氏眼科学术团队临床和部分实验研究，证明该处方治疗多种眼病有较好疗效，尤其是视网膜视神经退行性或萎缩性疾病，能在稳定视功能基础上提高视力。该针刺处方选穴和针法既遵循针刺治疗疾病的基本原则和中医辨证论治的整体观念，更具有针刺治疗眼病的鲜明专科特色。但鉴于针刺主要在紧靠眼球和其周围操作，初学者应熟悉眼周局部解剖结构，还应避免盲目追求针感而深刺或提插等过多手法误伤眼球。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明夏燕婷：起草文章、组织参与相关研究工作；根据编辑部的修改意见进行核修。韦企平：首次提出三联九针法处方及组方思路；指导撰写论文、审核内容；根据编辑部的修改意见进行核修。孙艳红：参与选题、组织参与相关研究工作。周剑：参与选题、设计、指导工作。廖良：参与选题、参与相关研究工作。宫晓红：参与相关研究工作