耳内镜在听骨链探查及重建中的应用

2022-12-02郭洁李斐张杨魏珍星

中国内镜杂志 2022年11期

郭洁，李斐，张杨，魏珍星

（郑州大学附属洛阳中心医院耳鼻咽喉头颈外科，河南洛阳 471000）

耳部疾病伴听力下降的患者在手术中常需探查听骨链，如发现听骨链异常，可能需要行听骨链重建[1]。以往这种情况都是在显微镜下进行操作的。近年来，随着耳内镜技术的发展，越来越多的耳科医师发现，耳内镜更加接近观察对象，能放大术野，且角度镜的应用可缩小手术切口，减少磨骨操作，从而减少创伤，达到更微创和省时的目的[2-3]。本文对比耳内镜下探查听骨链与显微镜下手术的差异，分析两者的手术特点及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年2 月－2021年5月本院64例（64耳）听骨链探查鼓室成形术患者的临床资料。根据手术方式不同，分为耳内镜组（n=30）和显微镜组（n=34）。耳内镜组中，男18例，女12例，左耳17例，右耳13例，年龄11～72 岁，平均（42.5±7.2）岁，病程0.3～40.0 年，平均（7.2±4.5）年。显微镜组中，男18例，女16例，左耳13例，右耳21例，年龄12～75 岁，平均（43.7±6.1）岁，病程0.4～45.0年，平均（8.1±4.1）年。将穿孔面积分为4度，即：1度为穿孔面积占鼓膜面积≤25%，2度为穿孔面积占鼓膜面积25%～50%，3 度为穿孔面积占鼓膜面积>50%～75%，4 度为穿孔面积占鼓膜面积>75%。两组患者性别、年龄、鼓膜穿孔大小、部位和听力损失后纯音听阈均值（pure tone average，PTA）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：①有明显的临床症状，包括：听力减退、耳闷、耳鸣和流脓等；②CT 表现病变范围未超过鼓窦，乳突气房正常；③经药物治疗3 至4周无效者；④初次手术者；⑤认同本研究并签署知情同意书。排除标准：①术前CT 显示病变超过鼓窦累及乳突气房者；②术前有严重的颅内外并发症者；③上呼吸道急性感染期；④术中发现镫骨或底板固定者；⑤随访少于半年者。

1.2 手术方法

术前所有患者均行耳内镜检查、纯音听阈测试和颞骨高分辨率薄层CT 扫描等检查。手术均在气管插管全身麻醉下进行。耳内镜组做耳内切口，分离外耳道皮瓣至骨性鼓环，掀起鼓膜，探查鼓室和听骨链。显微镜组在耳后做切口，分离皮肤与皮下组织，并做蒂在后的耳后肌骨膜瓣，在平外耳道口处，切开外耳道后壁皮肤，分离外耳道皮肤鼓膜瓣，探查鼓室及听骨链。如术中探查鼓室内无明显病变，颞骨CT 显示鼓室无团块状软组织密度影，且未发现上皮移向鼓室，听骨链活动好者，直接取颞肌筋膜行鼓膜修补术；听骨链活动差、砧镫关节不连接或镫上结构不全者，用钛制部分听骨链重建赝复物（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）或全听骨链重建赝复物（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建听骨链，再取颞肌筋膜修补鼓膜。对于术前CT 怀疑上鼓室内病变或胆脂瘤形成者，切削电钻磨除盾板及上鼓室外侧骨壁，开放上鼓室，探查砧锤关节，清除上中鼓室病变组织，并去除残余砧骨和/或锤骨头，尽可能保留残存的镫骨及锤骨柄，根据有无镫上结构用钛制PORP（图1）或TORP行听骨链重建。探查咽鼓管，同时取耳软骨（耳内镜组取耳屏软骨，显微镜组取耳甲软骨）修复上鼓室外侧壁。

图1 术中耳内镜下放置钛制PORPFig.1 Placement of titanium partial ossicular replacement prosthesis under intraoperative otoscope

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间与术中出血量，术后半年回访有无感染和再穿孔等不良事件发生。比较两组患者苏醒后疼痛情况，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估，评分为1～10 分，疼痛越强烈，则得分越高。

1.4 随访复查及疗效评定

术后7 d 拆线，术后10 d 抽去外耳道填塞的抗生素油纱条，1个月内禁止用力擤鼻；每2至3周复查1次，并记录干耳时间。术后6个月复查听力及硬性耳内镜检查。计算0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz 的PTA 及术前术后气骨导间距（air-bone gap，A-B gap）的缩小幅值。疗效评定：治愈：鼓膜穿孔愈合，PTA恢复正常；有效：听力有明显提高，且PTA 提高10～20 dB HL；无效：听力无提高，鼓膜穿孔未愈合者。

1.5 统计学方法

选用SPSS 20.0 软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

在病变范围未超过鼓窦的患者中，耳内镜组术中出血量少于显微镜组，手术时间和术后住院时间短于显微镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）。耳内镜组VAS 明显低于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较（）Table 2 Comparison of the operation conditions between the two groups（）

2.2 两组患者术后鼓膜愈合情况比较

两组患者术后临床症状均明显改善，于3～5 周内干耳，两组患者干耳时间比较，差异无统计学意义（t=0.36，P=0.538）。6 个月后行硬性耳内镜检查，结果显示：耳内镜组鼓膜愈合率为93.3%（28/30），显微镜组鼓膜愈合率为91.2%（31/34），两组患者比较，差异无统计学意义（χ2=0.26，P=0.614）。见表3。

表3 两组患者鼓膜愈合情况比较Table 3 Comparison of tympanic membrane healing between the two groups

2.3 两组患者听力水平比较

术后6个月，两组患者PTA均较治疗前明显降低（P<0.05），两组患者PTA 改善组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，耳内镜组人工听骨植入患者A-B gap缩小程度大于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4和5。

表4 两组患者听力水平比较（dB HL，）Table 4 Comparison of hearing levels between the two groups（dB HL，）

2.4 术后随访

术后3 个月复查耳内镜，显示移植物存活在位（图2）。术后6 个月，耳内镜组有2例鼓膜未愈合，显微镜组3例鼓膜未愈合，均发生在术前耳流脓的患者中，两组各有1例患者术前患有霉菌性外耳道炎，术后霉菌性外耳道炎再发且伴随耳再感染流脓。两组患者均无面瘫、眩晕和鼓膜外移等并发症发生。耳内镜组未发现复发及耳鸣加重情况，显微镜组有1例复发，2例耳鸣较术前加重。耳内镜组不良反应发生率明显低于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。

图2 术后3个月复查耳内镜Fig.2 Otoscope was reexamined 3 months after operation

表5 两组患者治疗后A-B gap缩小幅度比较（dB HL，）Table 5 Comparison of A-B gap reduction between the two groups after operation（dB HL，）

3 讨论

耳外科手术常被称为耳显微外科，可见显微镜在耳外科手术中的主导地位。耳显微镜手术中，中耳手术的听骨链探查及重建是常规操作[4-6]。随着耳内镜技术的发展，耳科医师发现，高清耳内镜光源明亮，可近距离观察病变，角度镜的使用也能够更清晰地观察到显微镜直视下的盲区，如：后鼓室和前上鼓室等。有些需要显微镜磨除较多骨质才能暴露的地方，耳内镜则无需磨骨或较少磨骨即可显露出来[7-8]，达到了更微创和省时的目的。本研究中，耳内镜组术中出血量明显少于显微镜组，手术时间和住院时间明显短于显微镜组，VAS明显低于显微镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这说明：耳内镜更微创和省时。术后6 个月，两组患者PTA 均较治疗前明显降低。笔者在临床中发现：有一部分患者的听力在术后3个月时改善还不稳定，若延长观察时间，听力还可获得提高，这可能与中耳腔黏膜肿胀、通气功能改善不足等多种因素有关。因此，本研究把所有病例听力复查时间定在术后6个月。

耳部手术中，听骨链的探查和重建是常规操作。在手术中往往需要判断患者听骨链活动是否良好、有无被病变腐蚀和病变程度，以决定是否开放鼓室、鼓窦与乳突等。手术成功的标准：术后病灶能彻底清除不复发，且能够获得干耳；鼓膜与听骨链（或人工听骨）之间有良好连接，活动度正常；移植的鼓膜成活，中耳腔能够含气[9-12]。在手术中如果中耳病变广泛，需去除大量上鼓室和乳突外侧壁骨质，手术操作时间将明显延长。耳内镜虽然具有减少皮肤切口和磨骨、广角视野和抵近观察的优势，但目前多为单手操作，难以同时使用吸引器，内镜视野下深度评判困难，磨骨时难以保持清晰视野，对于外耳道狭窄的患者来说，磨骨时皮瓣和镜头容易被损坏[13]。因此，本研究选取病变范围未超过鼓窦、乳突气房正常的患者来进行对比研究，这部分患者磨骨量不大。结果显示：耳内镜组手术时间明显短于显微镜组（P<0.05），且耳内镜组人工听骨植入患者A-B gap缩小程度明显大于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。考虑原因为：耳内镜下可充分暴露病变，磨骨操作明显减少，从而减少耳道后壁及盾板骨质缺损，相对情况下能保持较好的外耳道形态，减少电钻噪音的刺激。另外，耳内镜可近距离观察两窗，更精细地清除两窗周围病变，在放置人工听骨进行听力重建时，需做到轻柔、精确。术后两组患者均无面瘫、眩晕和鼓膜外移等并发症发生，耳内镜组未发现复发及耳鸣加重情况，显微镜组有1例复发，2例耳鸣较术前加重，两组患者不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。这可能与耳内镜对隐匿病灶的发现和清除更有优势有关。

综上所述，耳内镜有诸多优点，但当病变范围较广时，则需要磨除较多的骨质，当出血较多时，则需要双手操作。这就需要耳科医生在熟练掌握重要结构解剖关系的情况下，逐步开展耳内镜手术，在达到更“微创”的目的之前，要先注重手术的安全性。基于以上结论及本文研究结果，笔者认为，在病变未超过鼓窦的患者中，选择耳内镜手术是安全有效的。