对胆囊结石合并胆总管结石的老年患者实施腹腔镜胆囊切除术联合内镜逆行胰胆管造影术的临床疗效

陈安，柏强善，谭凯

（空军军医大学第二附属医院 普通外科，陕西 西安 710038）

胆囊结石合并胆总管结石（common bile duct stones，CBDS）在老年人群中多发，严重威胁患者生命健康，临床多采用手术进行治疗，不仅需对胆囊结石进行处理，还要解除胆总管梗阻，操作相对复杂，而老年患者身体机能呈进行性降低，常合并多种基础疾病，不易耐受手术。因此，选择适宜的手术治疗方案，减少患者手术创伤，提高治疗效果，成为临床关注的重点[1]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）创伤小，术野清晰，已成为治疗老年患者胆囊结石的主要手段。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），均为治疗CBDS的有效手段。但目前，LC与两种手术方式联合应用在老年患者胆囊结石合并CBDS中，治疗效果的优劣尚无定论[2-3]。本研究收集104例胆囊结石合并CBDS 的老年患者作为研究对象，旨在分析老年患者实施LC联合ERCP治疗的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月－2021年3月于空军军医大学第二附属医院治疗的104例老年胆囊结石合并CBDS 患者作为试验对象，采用随机数表法将患者随机分为对照组和试验组，各52例。对照组中，男28例，女24例；年龄60～79 岁，平均（70.50±3.67）岁；肝功能Child 分级[4]，A 级33例，B 级19例；CBDS 单发22例，多发30例。试验组中，男33例，女19例；年龄61～78 岁，平均（71.34±3.26）岁；肝功能Child 分级：A级30例，B级22例；CBDS单发24例，多发28例。两组患者性别、年龄、肝功能Child分级和CBDS单发或多发等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：胆囊结石和CBDS均符合“中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）”[5]中的诊断标准，并均经过影像学检查确诊；年龄≥60岁；首次进行肝胆手术者；凝血及造血功能正常者；心、脑和肾等其他重要脏器无明显障碍者。排除标准：滥用药物及酒精者；合并严重传染性疾病者；合并肝吸虫、胰腺炎、病毒性肝病等其他消化系统疾病者；重要脏器功能不全者；合并精神及神经疾病者；合并恶液质、严重贫血、脓毒症和艾滋病等疾病者等。本研究经本院医学伦理委员会审批，试验对象均对本研究知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组接受LC 联合LCBDE 治疗。患者取仰卧位，保持头高脚低。手术开始后，建立静脉通路，呼吸机面罩吸氧，注入麻醉药物，经过喉镜插入气管导管，常规对预备置入腹腔镜的部位消毒铺巾。在脐下缘做切口，建立二氧化碳气腹，术中二氧化碳气压维持在12～15 mmHg。行腹腔镜下四孔法，解剖胆囊三角区，分离胆囊周围粘连，最大限度地将胆囊管及胆囊动脉从周围组织中分出。首先进行钳夹止血，然后对其进行离断，再将胆囊从胆囊床上分开、离断，对胆囊床进行电凝，控制其损伤及出血。显露胆总管前壁，观察胆总管结石大小、具体位置、是否存在粘连等，阻断病灶部位入肝血流，在胆总管前壁较近处（约1.5 cm）做纵行切口，置入胆道镜，取出胆管内结石，再根据胆管直径大小，放置不同型号的T管，一般为18 F至22 F，再用可吸收线对胆管壁进行缝合处理，于网膜孔放置引流管，完成后解除气腹，缝合切口。

1.2.2 试验组 试验组接受LC联合ERCP治疗。应用腹腔镜内镜“会师”技术，行LC 操作，体位同对照组。开始手术后，建立静脉通路，呼吸机面罩吸氧，注入麻醉药物，经过喉镜插入气管导管，于腹腔充入二氧化碳，术中二氧化碳气压维持在10～12 mmHg，较对照组稍低。采用三孔法行LC，通过电勾对胆囊三角区进行分割操作，同时用吸收夹对胆囊动脉进行离断处理，再用钛夹夹住胆囊管的远端，但暂时不对胆囊管进行切割，将胆囊管及胆囊动脉从周围组织中分离后，对胆囊床进行电凝，控制其损伤及出血。胆囊切除后，于胆囊窝放置腹腔引流管1根，缝合戳孔。将患者由仰卧位改为左侧俯卧位，经口进十二指肠镜到十二指肠降段，找到十二指肠乳头开口后，导丝引导弓形刀插管，进行预造影操作，插管完成后，二次造影明确结石直径、数目及周围结构，根据结石的特点确定取石方法，乳头小切开，必要时实行柱状球囊扩张，通过取石球囊或取石网篮完成取石操作。如结石过大难以取出，可碎石后再取石。取石结束后，球囊阻塞胆总管末端造影，观察胆管内未见结石后放置鼻胆管，退镜。术后给予相关的抗感染、保肝治疗。两组患者术后均观察3 d。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 观察并比较两组患者手术情况，包括：手术时间、术中出血量、住院总费用、住院时间和结石残留情况等。

1.3.2 应激指标 于术前和术后1 d，采集患者静脉血5 mL，3 500 r/min 离心10 min，取血清，通过酶联免疫吸附试验（深圳市蔚景生物科技有限公司）检测血清应激指标水平，包括：去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）和促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）。

1.3.3 凝血功能 手术前和术后1 d，采集患者静脉血5 mL，通过ExC810 全自动凝血检测分析仪（上海长岛生物技术有限公司）检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），将血液标本抗凝并离心处理（3 500 r/min 离心15 min）后，取血浆，通过免疫荧光法检测血浆纤维蛋白原（plasma fibrinogen，FIB）和D-二聚体水平，试剂盒来自美国eBioscience公司。

1.3.4 肝功能 术前和术后3 d，采集两组患者空腹静脉血3 mL，3 500 r/min 离心10 min，取血清，通过BK-600 全自动生化分析仪（山东博科生物产业有限公司）检测血清谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）和谷草转氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）水平。

1.3.5 并发症 观察并记录两组患者胰腺炎、胆漏、胆道出血和感染等发生情况。

1.4 统计学方法

选用SPSS 21.0 统计软件进行分析。其中，手术情况、应激指标、凝血功能和肝功能水平等计量资料以均数±标准差（）表示，组间、组内比较采用独立样本或配对样本t检验；结石残留情况等计数资料以例（%）表示，行χ2检验及校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

试验组住院总费用高于对照组，住院时间短于对照组，结石残留率低于对照组（0.00%和13.46%），两组患者比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups

2.2 两组患者血清应激指标比较

术后1 d，两组患者血清NE、Cor 和ACTH 水平均较术前升高，且试验组低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者血清应激指标比较（）Table 3 Comparison of serum stress response between the two groups（）

表3 两组患者血清应激指标比较（）Table 3 Comparison of serum stress response between the two groups（）

注：†与本组术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）

2.3 两组患者凝血功能比较

术后1 d，两组患者PT 和APTT 均较术前延长，且试验组短于对照组（P<0.05）；两组患者血浆FIB和D-二聚体水平均较术前升高，且试验组低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者凝血功能比较（）Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups（）

表4 两组患者凝血功能比较（）Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups（）

注：†与本组术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）

2.4 两组患者肝功能比较

与术前比较，两组患者术后3 d 血清GOT、GPT和GGT 水平降低，且试验组低于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者肝功能比较（IU/L，）Table 5 Comparison of liver function between the two groups（IU/L，）

表5 两组患者肝功能比较（IU/L，）Table 5 Comparison of liver function between the two groups（IU/L，）

注：†与本组术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）

2.5 两组患者并发症发生率比较

对照组胰腺炎1例，胆漏2例，胆道出血3例，感染1例，试验组胰腺炎0例，胆漏1例，胆道出血1例，感染0例，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（13.46%和3.85%，χ2=1.95，P=0.163）。

3 讨论

3.1 胆囊结石合并CBDS老年患者的现状

随着我国饮食结构变化和人口老龄化社会的到来，老年人胆囊结石的发病率呈不断上升的趋势。有研究[6-8]显示，10.00%～18.00%的胆囊结石患者合并CBDS，增加了临床治疗的难度和胆道梗阻的风险，如未及时处理，可能诱发坏疽和穿孔等并发症，危及患者生命安全，临床急需寻找高效、安全和创伤小的治疗手段。本研究将LC 联合ERCP、LC 联合LCBDE分别应用于胆囊结石合并CBDS 老年患者的治疗中，取得了一定的治疗效果。

3.2 LC联合ERCP应用于胆囊结石合并CBDS老年患者的疗效

本研究显示，试验组住院总费用更高，但住院时间更短，结石残留率低于对照组，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义。这提示：LC 联合ERCP 应用于胆囊结石合并CBDS 老年患者中，费用虽偏高，但结石清除率高，术后患者恢复更快，且并未增加手术并发症。LC 联合LCBDE 术中采用胆道镜取石，取石效果受胆道镜置入位置及角度的影响，其对较细的胆管内结石处理能力较弱，可能遗漏结石，导致结石清除率较低[9-10]。但LC 联合ERCP 取石时，首先将胆囊管夹闭，较大程度上避免了结石掉入胆管，然后采用十二指肠镜进行取石，在使用取石球囊和取石网篮完成取石操作后，会通过造影技术及时确认有无结石残余，再结束手术，结石清除率更高，但应用的器械较多，手术费用更高[11-13]。此外，LC联合ERCP 不用在腹壁做切口，不破坏胆道的连续性，安全性高，可促进患者术后康复，缩短住院时间，对身体素质较差的患者而言，具有应用优势[14]。王婷婷等[15]的研究显示，LC 联合ERCP 可促进CBDS 合并尿毒症患者预后，与本研究结果相似。

3.3 LC联合ERCP与LC联合LCBDE的区别

老年患者对手术创伤的耐受性较低，且常存在多种合并症。LC联合ERCP和LC联合LCBDE虽然均为微创外科治疗手段，但何种手术方案对患者的影响更小，是评判治疗效果的重要指标[16]。本研究显示，术后1 d，试验组血浆FIB 和D-二聚体水平、血清NE、Cor 和ACTH 水平低于对照组，PT 和APTT 短于对照组；术后3 d，试验组血清GOT、GPT 和GGT 水平低于对照组。这提示：相较于LC联合LCBDE，LC联合ERCP 可减轻机体应激反应，改善患者凝血功能及肝功能。胆囊结石合并CBDS老年患者常存在较为严重的炎症反应，实施LC联合LCBDE时，可能因手术中的操作，加大胆管及周围组织的创伤，导致机体损伤更大[17-19]。而LC联合ERCP采用会师技术，可以迅速解除胆管梗阻，创伤小，结石清除效果更好，还避免了胰管的反复插管和对比剂的多次注入，减少了手术对机体的刺激，进而减轻应激反应，抑制NE、Cor和ACTH的分泌，减少手术操作对机体凝血和纤溶系统的刺激作用，缓解患者的血液高凝状态，同时，减轻胆囊结石合并CBDS的病理状态，以及减少手术操作对肝脏的损伤，降低GOT、GPT和GGT等肝功能指标水平[20-22]。

综上所述，LC 联合ERCP 相较于LC 联合LCBDE，可减轻胆囊结石合并CBDS老年患者的机体应激反应，提高结石清除效果，改善凝血功能及肝功能，促进术后康复，安全性高。但本研究为样本量较小的单中心研究，LC联合ERCP是否对胆囊结石合并CBDS 的老年患者具有应用优势及较好的远期预后，有待进一步行大样本量、多中心、长期随访研究予以验证。