局部脑氧饱和度在术后麻醉苏醒期患者意识水平变化中监测价值

许曦鸣，王 磊

麻醉后患者意识恢复期是围术期的关键环节之一，会造成较为剧烈的血流动力学变化[1]。在此阶段需要正确评估患者的意识恢复情况，以给予其正确的药物处理，避免因不合理用药造成的苏醒室滞留时间延长，引发呼吸抑制、缺氧等不良事件[2]。对早期非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）患者行腔镜肺叶切除术后，患者麻醉苏醒过程与脑血流量的增加有着紧密联系。近红外光谱法（near infrared spectroscopy，NIRS）是一种无创技术，能够通过非侵入方式对患者麻醉后意识恢复期脑血流量的变化进行实时监测[3，4]。因此，通过科学的方法对患者的脑血流量进行观察从而达到评估患者意识恢复水平，对于患者缩短苏醒期和消除有害刺激有重要意义[5]。笔者以秦皇岛市第一医院收治的76 例行腔镜肺叶切除术的NSCLC 患者为研究对象，探究NIRS 监测局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）与患者意识恢复的关系，为临床应用提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年2月至2021年10月行腔镜肺叶切除术的76 例早期NSCLC 患者，其中男性39 例，女性37例；年龄49～76 岁，平均年龄62.36 岁（标准差8.71岁）；病程6～14 个月，平均病程7.92 个月（标准差2.33 个月）；体质量指数（body mass index，BMI）18.35～24.62 kg/m2，平均BMI 22.65 kg/m2（标准差2.89 kg/m2）；TNM 分期Ⅰ期42 例，Ⅱ期34 例；麻醉时间79～149 min，平均麻醉时间126.35 min（标准差26.43 min）。

选择标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范》[6]NSCLC 诊断标准且TNM 分期为Ⅰ～Ⅱ期[7]；②未发生病灶转移；③未合并中枢性神经疾病；④未合并严重脏器疾病；⑤自愿签署知情同意书。

排除标准：①合并重要脏器严重功能障碍、凝血功能障碍和自身免疫病；②存在胸膜广泛粘连情况；③临床资料不完整；④术后发生严重躁动不安，生命体征异常或数据不足等。

1.2 方法

1.2.1 手术过程麻醉方法与苏醒方法

在患者入手术室后采用PM40 多功能监测仪（荷兰皇家飞利浦公司）进行实时监控。给予患者咪达唑仑（国药准字H20067040，规格2 mL ∶2 mg。宜昌人福药业有限责任公司，中国）0.05 mg/kg 静脉注射，然后穿刺桡动脉进行置管操作，并通过动脉压力换能器对患者生命体征进行监控，包括动脉血压、心电图、脉搏和血氧饱和度（blood oxygen saturation,SpO2）等。对患者进行静脉注射丙泊酚（规格：20 mL ∶0.2 g。Fresenius Kabi 公司，德国）2.5 mg/kg、罗库溴铵（国药准字H20093186，规格：5 mL ∶50 mg。浙江仙琚制药股份有限公司，中国）0.6 mg/kg、舒芬太尼 （国药准字H20054256，规格：5 mL ∶250 μg。宜昌人福药业有限责任公司，中国）0.3～0.5 μg/kg。在观察到脑电双频指数（bispectral index，BIS）接近50 时在纤维支气管镜下进行气管插管，随后接入Carestation 麻醉系统（GE healthcare 公司，美国）对患者进行机械通气。麻醉维持：给予患者1%七氟醚（国药准字H20070172，规格：120 mL。上海恒瑞医药有限公司，中国），并根据患者情况对丙泊酚用量进行调整，使患者BIS 值维持在45～55。同时调整瑞芬太尼用量使患者动脉收缩压（systolicblood pressure，SBP）在基础值上下20%间进行波动，必要时给予患者静脉注射舒芬太尼5 μg。于手术结束前30 min 和10 min 分别停用七氟醚和静脉全身麻醉药物。

手术结束后将患者送至麻醉恢复室，监测患者rSO2、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、呼气末二氧化碳分压（end expiratory carbon dioxide partial pressure，PETCO2）、SpO2和心率（heart rate，HR）。采用MC-2030C 脑氧饱和度计 （CASMedical Systems，美国）对左右两侧rSO2值（rSO2-L、rSO2-R）进行监控：避开筛窦，于左右眉毛上方额头放置NIRS 传感器，调整为满信号状态。若患者在5 min 内对外界刺激无反应，则取5 min 后数据作为基础值。

1.2.2 观察指标与诊断标准

采用正常音量呼唤患者姓名，1 次/分。记录患者各指标（rSO2-L、rSO2-R、MAP、PETCO2、SpO2和HR）基线值、第一次反应前（对外界刺激无睁眼反应）、第一次反应时及患者意识恢复时数据，其中意识恢复以能正确回答简单提问为标准。意识恢复时间超过2 h 为意识恢复延迟。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 进行统计分析。计量资料以均数±标准差形式表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料以“%”表示，采用χ2检验进行组间比较，采用受试者工作特性 （receiver operating characteristic，ROC） 曲线分析rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 对麻醉苏醒期患者意识恢复水平的预测效能。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 苏醒过程中不同时间点各指标比较

rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 数据在第一次反应时与基线值相比均明显上升 （t = 5.842 3、6.764 3、2.594 9、5.481 5，P=0.000 0、0.000 0、0.010 4、0.000 0），而PETCO2和SpO2在不同时间点无明显变化 （t =0.106 0、0.456 6，P=0.915 8、0.648 6）。见表1。

表1 苏醒过程中不同时间点各指标比较Tab.1 Comparison of indexes at different time points during consciousness recovery

2.2 受试者操作特性曲线分析

对于患者麻醉苏醒期的评估，rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.786、0.815、0.650、0.680，灵敏度分别为80.3%、76.3%、55.3%、63.20%，特异度分别为86.8%、82.9%、72.4%、68.4%，rSO2-L 和rSO2-R 灵敏度与特异度均高于MAP 和HR。见表2、图1。

表2 rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 在意识苏醒期的评估价值Tab.2 Value of rSO2-L,rSO2-R,MAP and HR in evaluating consciousness recovery

2.3 意识恢复延迟患者不同时间点各指标比较

在76 例患者中，9 例患者意识恢复延迟。比较不同时间点rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 的变化水平发现，rSO2-L 和rSO2-R 在意识恢复时与基线值相比均明显上升（t=3.962 8、3.576 4，P=0.001 1、0.002 5），而MAP 和HR 在不同时间点无明显变化（t=1.319 6、1.981 3，P=0.205 5、0.065 0）。见表3。

表3 意识恢复延迟患者不同时间点各指标比较Tab.3 Comparison of various indexes at different time points in patients with delayed consciousness recovery

3 讨论

目前对于接受全身麻醉处理的患者在清醒期的意识恢复情况尚未制统一标准。临床上常用的Narcotrend （NT）（是一种麻醉脑电意识深度监测系统。MonitorTechnik，Bad Bramstedt，德国）能够测量麻醉深度脑电图的方法，其对于麻醉深度变化有较为清晰的反映，但是该方法在监测过程中易受外界干扰，如患者额肌电信号等。因此需要寻找一种更加稳定的方法来对患者意识恢复水平进行评估。作为一种无创脑氧平衡检测技术，rSO2监测主要是通过对目标范围内毛细血管和动静脉血液的成分相对比例的测定，以动静脉SpO2平均值数据来显示氧在脑部的供给与消耗情况[8～10]。大脑结构复杂，其动脉与静脉相互交错，同时有很多微细血管存在其中，而其中静脉血量占比高达75%，是以rSO2与静脉SpO2相当接近。不同于动脉血压检测仪，rSO2监测对血流搏动无依赖性，使其适用范围更广，如脉搏微弱、低血压等特殊情况下也能完成测定[11]。

在笔者研究结果中，第一次反应时患者rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 数值较基线值和第一次反应前明显升高，而PETCO2和SpO2在此期间均无明显变化，提示意识恢复过程中，患者第一次反应与rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 均有较为密切的关系。通过ROC 曲线分析对rSO2-L、rSO2-R、MAP 和HR 等指标对患者意识恢复水平的评估效能发现rSO2-L 和rSO2-R 预测AUC 值、灵敏度和特异度均明显高于MAP 和HR，提示行腔镜肺叶切除术的NSCLC 患者麻醉苏醒期中，rSO2值在左右前额皮质中增加对于刺激无反应（基线值与第一次反应前）-第一次反应的整体预测效能更强，其原因可能与神经兴奋会造成耗氧量升高相关，接受全身麻醉处理的患者逐渐苏醒，中枢神经趋向兴奋，大脑活动增强，耗氧量也随之增加，rSO2值也因此发生改变。临床上一般认为，麻醉苏醒期脑血流量的变化与交感神经兴奋有较强相关性[12，13]。MAP 和HR 是临床上常用的血流动力学指标，其变化对交感神经张力的变化也有较为重要的参考价值[14，15]。但是笔者研究结果同过往研究结果一致，即MAP 和HR 对于麻醉后意识恢复情况的评估效能不理想，并不能通过监测MAP 和HR 的数据变化来准确预测患者第一次反应情况[16，17]。另外，由于苏醒会影响中枢交感神经兴奋状态，其他临床因素对患者的兴奋状态也会产生明显影响，如疼痛感受和血容量变化等，这些因素对于MAP 和HR 麻醉恢复评估准确性也会产生较为消极的影响。

有大量研究显示，接受麻醉处理的患者在苏醒过程中，大脑会对脑血流量进行反应性调节[18]。rSO2的水平变化主要与苏醒期第一次反应相关[19]，笔者研究结果与此一致。在76 例行腔镜肺叶切除术的NSCLC患者中，67 例患者第一次反应时即为意识恢复，另出现9 例患者意识恢复延迟。在这9 例意识恢复延迟患者中，rSO2的数值增长主要发生在意识清醒时，而MAP 和HR 水平无显著变化，提示rSO2数值增长主要原因为大脑活动的增加，而与交感神经兴奋引起的心排血量增加无相关性[20]。同时，在第一次反应后，患者rSO2数值仍持续增加，其原因可能为在麻醉苏醒期间患者大脑活动随意识恢复水平增加。

综上所述，大脑rSO2水平变化与麻醉后意识恢复过程有关。在预测行腔镜肺叶切除术的NSCLC 患者麻醉苏醒状态时，rSO2的预测效果优于交感神经预测效果，能够通过检测rSO2对患者麻醉后意识恢复水平进行有效评估。