江苏省居家养老老年人健康管理系统指标体系构建

2022-12-01王毓婷高俊杰

江苏科技信息 2022年31期

薛原，王毓婷，高俊杰

(南京中医药大学翰林学院，江苏泰州 225300)

0 引言

随着全球老龄化程度的不断加深，养老问题引起人们广泛关注的同时也使越来越多的人有着更高要求的养老需求。目前，我国的养老产业持续发展，进而逐步构成“9073”式的供应体例，即在我国的养老服务总供给中，90%是居家养老服务，7%和3%分别是社区、机构养老服务。

居家养老是指老年人遵从国民的生活习惯选择继续在家中居住，而不是搬去养老机构的一种养老模式。在我国，居家养老更加符合老年人的生活习惯、心理意愿、经济状况，也是更让老年人及家人放心的一种选择，对于社会来讲，也可以节省成本、更易于推广。

目前，我国已出台了许多居家养老相关政策(见表1)，起步较晚但发展迅速。迄今为止，多数地区相继展开居家养老服务，但鉴于我国领土广阔，地区之间的经济发展水平、生活方式及居民文化程度存在较大差异，致使国内不同地区的养老方式呈多样化发展。老年人对于健康和疾病预防知识的缺乏，导致我国居家养老群体的健康状况不佳，因此找到一个可靠有效的居家养老健康管理系统尤为必要，以此来改善居家养老群体的健康状况，提高老年人的生活质量和幸福指数。

1 构建居家养老老年人健康管理系统的必要性

健康管理是一种以人性化和个性化为主要特征，旨在提高生活质量而对个体健康实施的全面监测、分析和评估方式[1]。内容包括健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化健康管理方案和健康干预等手段持续加以改善的过程和方法[2]。

1.1 老龄化进程日益加快

全球逐渐步入老龄化社会的现象是世界各国都在面临的严峻问题，全球老年人口所占比例及绝对数量正在稳步增长。据国家统计局的调查，截至2020年年底的全国第七次人口普查结果显示，我国≥60岁人口为2.6亿人，约占人口总数的18.70%，较2010年相比上升5.44个百分点[3]。据估计，到2050年，中国≥60岁的人口将超过4亿，老龄人口占比将达到35%，届时我国老龄化及其速度均将跃居世界首位。

表1 近年我国居家养老相关政策梳理

严峻的老龄化形势，必须要制定相应对策来应对这种形势。

据《中国死因监测数据集(2019)》报告，我国慢性非传染性疾病的死亡人数占总死亡人数的88.46%[4]。慢性病是我国人民身体健康和生活质量的重要影响因素。老年人因疾病所带来的沉重经济负担，不仅会给我国经济社会带来深远的影响，也会给我国医疗机构、社会保障部门、养老机构和老年人家庭带来巨大挑战。因此，构建一套有效管控老年人慢性病的健康管理系统是必要且迫切需要的。

1.2 科技支持水平不断提高

凭借我国日益发展的互联网科技技术，依托互联网诊疗服务平台及信息管理平台，结合健康管理模块，使家家户户都能实行远程诊疗服务，最终得以构建智能的老年人健康管理系统。

目前，我国市场上已有多种用于检测生理数据的智能产品，例如心电仪、血脂测量仪、血压测量仪等，许多健康管理系统平台正是利用这一条件，推出了一整套与系统挂钩的生理数据监测仪器。在“互联网+”时代里，人们可以通过各种渠道轻而易举地了解众多健康知识。比如老年人通过系统的知识普及，在某病症初期即可发现身体的异常变化，做到早发现早治疗，加强了居家养老的安全性。另有企业专门为行动不便的老年人量身打造智能机器人，满足全过程无人操作的需求，达成仅需语音控制即可实现下床、移动等效果。这对于居家养老的老年群体来讲更是一个质的突破，配合健康管理系统，实现建设家庭虚拟养老院的效果，提高了居家养老的便捷性和有效性。

1.3 社会客观养老需求使然

从子女对父母养老模式的选择角度展开研究，绝大部分老年人当前的选择是居家养老，这也是绝大多数子女所认可和尊重的养老方式，尤其是婚姻状况、受教育状况和代际关系较好的子女更愿意为父母选择传统居家养老[5]。有调查显示，72.82%的子女不愿意把老年人送到社会养老机构养老，与其相比，社区居家养老模式更能得到子女的认可和赞同，91.67%的子女愿意在父母家中安装智慧养老设施，帮助照顾老年人日常生活起居[6]。

从老年人自身需求出发，经调查的69 337名60岁及以上居家老年人口中，希望居家养老的有62 856人，占90.7%，而且随着年龄的增加，希望居家养老的比例升高，在60—69岁、70—79岁、80岁及以上的老年人口中占比分别为89.8%，91.3%，93.9%[7]；江苏省老年人的养老意愿数据显示，选择居家养老的依旧占据主体，达83.3%[8]；在济南市4 300名老年人中，选择居家养老、机构养老和社区养老的人数及占比分别为2 428人(56.5%)、338人(7.9%)、1 534人(35.7%)[9]。由数据可得，目前多数老年人和他们的子女更愿意选择居家养老。因此，如何对老年人实施积极有效的居家养老措施成为一个急需解决的问题。

有国外研究表明，对居家老年人进行2年有效的健康管理后，老年人的健康行为和对预防保健建议的采纳度均有所提高；经过8年的健康管理以后，健康管理组居家老年人的死亡率为3.16/100人年，而对照组的死亡率为3.97/100人年[10]。显而易见，健康管理对于提高居家养老老年人的健康意识和健康知识，改变他们的不良生活习惯，降低老年群体死亡率，提高老年群体养老幸福感等方面有着重要作用。

然而，实际生活中很多老年人对于去医院仍保持排斥态度，而且子女也很难抽出时间定期陪同老人去医院检查。因此，一套足不出户即可实现身体及生理检查的健康管理系统变得十分必要。此外，网络技术给老人带来更多学习和提高能力的机会，使得他们自主地、积极地参与居家养老健康管理系统，双管齐下，最终得以综合推进居家养老模式和健康管理的发展。

2 国内外典型案例借鉴

2.1 国外经典案例

2.1.1 美国

美国家庭智慧健康系统是为了方便一些无法及时送到当地医疗机构的患者，通过在家庭环境下使用可穿戴设备，借助智能手机、电脑等智能终端，利用云服务器将生理数据实时传送至健康管理数据库，以实现慢性病、老幼病患、残疾、传染病等特殊人群的健康监测和远程照护。其功能主要包括智能居家养老系统、动态健康档案、健康干预系统、健康体检系统、预约系统、远程会诊系统、慢性疾病管理系统。

美国的联合健康集团分为联合健康保险(United Healthcare)和健康产业链板块(Optum)两个模块，其中Optum作为United Healthcare的扩展，主要由健康管理公司(Optum Health)和其余两家子公司组成。Optum Health是一家为团体客户提供健康管理服务的公司，主要是为团体客户提供个性化的服务并收取相应的管理费用[11]，服务内容涵盖专家服务、日常保健、慢性病管理、情绪管理等诸多领域，在关于慢性病管理中，它锁定了美国人口患病率最高的5类疾病进行管控：哮喘、慢阻肺、冠状动脉疾病、糖尿病和心肌梗塞，以此实现有针对性的慢性病管理目标。

美国另一个比较成熟的家庭健康管理系统是由帕拉奥图医疗基金会(Palo Alto Medical Foundation，PAMF)推出的PAMF在线健康管理系统，该系统能为注册会员提供基于电子病历记录的个人健康档案查询、医疗处方更新、药品自动预订、就诊预约以及健康咨询等全方位的健康管理服务。

2.1.2 加拿大

加拿大同样面临着严重的人口老龄化危机。加拿大统计局公布的2016年人口普查的第二批调查数据显示，老年人口总数首次超过儿童总数。到2031年，加拿大将有超过1/4的人口年龄在65岁以上，而到2061年，加拿大可能有1 200万老年人，届时儿童人口总数为800万。

加拿大健康管理中心(Canada Wellness Institute，CWI)借助先进的医学健身等设施，在专业的临床医学团队研究下基于临床循证医学制定具有个性化的治疗方案，已为超过600万各色人群提供了丰富多样的慢病防治健康体验方式，卓越的治疗管理效果享誉全球[12]。它有占地面积8 000多平方米、设施一流的场馆，用户在不同的功能区域接受专业医学团队的个性化健康干预。加拿大七橡树综合医院院长、加拿大健康管理中心的首席执行官介绍其专业医学团队主要从运动、营养、压力和睡眠等多方面对健康、亚健康以及慢性病患病人群进行全面的健康干预与管理。

2.1.3 日本

按照联合国对于一个国家老龄化系数达到7%即为老龄化社会这一标准，日本具有较丰富的经验，因为其早在1971年就进入老龄化社会。日本作为全球第三大经济体，与中国同属亚洲经济文化圈，两国在社会文化发展上又存在一定的共性，因此相比其他一般发达国家，日本在这些方面更具有借鉴意义[13]。

日本健康管理类App的主要服务模式是通过App或外置装备实时收集用户的血压、血糖、心率等基本数据后，传送到后台数据库，完成数据存储及分析。比如日本电信公司与欧姆龙(Omron)大型医疗器械公司合作推出了WellnessLink健康管理平台[14]，通过该平台，体温计、血压计等医疗器械采集的数据就可通过其内置芯片传入手机客户端。手机的数据库会记录个人的所有医疗信息，包括用药记录、过敏记录、手术记录、感染记录和疾病诊断结果等。由此，用户可以通过网络随时随地查看云端保存的医疗信息。

2.2 国内经典案例

2.2.1 蓝熙

蓝熙，通过终端设备收集用户各个方面的健康信息，并利用其健康管理平台，达到远程健康监护、健康诊断的目的，同时还提供好医生讲堂、辅助医疗、健康评估、健康养生、运动健身等服务，更推出在线顾客服务的健康管理平台云端[15]。目前，蓝熙利用物联网和互联网技术，推出自己的云平台，其通过App、微信、短信、电话等连接用户及家人，至此，子女可以随时随地关心父母的身体健康。如今蓝熙更加注重老年人的慢性病控制，通过平日的数据监测和特殊的算法计算，若数据有异常就会提醒健康管理师给用户打电话，以此加强管理与联系。这有助于增加用户的依从性，更好地实现健康管理的目的。

2.2.2 养老云智慧平台

伊旗平安社区通过引进上维天启智慧养老服务有限公司，建立了养老云智慧平台[16]。该平台开通了专门的服务热线为老年人提供服务，还为客户建立电子档案，发放智能腕表、手环、血压仪、监测仪、血糖仪等设备，如果监测到老年人身体有异常，后台会实时“报警”提醒，平台的工作人员也会及时提供帮助。不仅如此，该公司还为社区老人提供各种便民服务，比如只需通过手机或者电话就可以足不出户享受各种养老便捷服务，真正着手于提高老年人的生活质量和幸福感。

2.2.3 社村通智慧居家养老服务平台

社村通智慧居家养老服务平台包括健康管理、家庭医生、居家安全和定位报警等功能[17]。健康管理主要由健康监测设备如智能床垫、血压、血糖、血氧、心电、体温、体质量、体脂监测仪等实施。系统支持多种智能设备接入，提供安全和健康监测功能，这样老年人可以通过佩戴手环等方式来实现健康管理和安全管理的目的。另外，这个平台还支持定制开发，可以为不同地区、不同运营方提供定制功能和子系统。

2.2.4 康优凯欣智慧养老平台

江苏康优凯欣智慧养老平台通过健康管理系统、视频监控系统、紧急报警系统、一卡通缴费系统等，形成一个以家庭为核心、社区养老服务网络为支撑的居家养老服务体系。该平台的特点在于降低养老成本，提升服务效率。可以通过护理人员记录老人的吃、住、行等方面，减少护理人员与家庭其他成员的纠纷，保障老年人的权益，使居家养老更加规范化。

2.3 国内外案例总结

美国、加拿大、日本等发达国家对于健康管理的研究与发展领先我国许多年，他们对于健康管理的研究涉及范围广泛，已经形成了一系列相对成熟的配套服务措施，相应的健康管理法律条例构建也很完善。我国健康管理系统的发展相比其他发达国家虽然应用时间较短，但目前市面上的健康管理系统平台产品很多，良莠不齐，商业化模式也不够标准，仍处于摸索阶段。

3 江苏省居家养老老年人健康管理系统指标体系构建建议

3.1 基本健康档案维度

基本健康档案是人一生中的重要资料，因而健康管理的首要任务就是完善个人基本健康档案。健康档案是对体检者健康状况的长期记录，其包含的信息需要非常完整，而且健康档案对体检者非常重要，所以健康档案的管理要求在不断提升，准确性、完整性等都是档案管理的内在要求[18]。

最近几年，我国信息技术迅速发展，在健康管理系统中，信息管理是健康档案管理的主要方向，借助信息技术手段的帮助，可以更加高效地记录体检者的相关信息，并随着每次体检不断地更新数据。很多老年人随着年纪的增长，大脑的记忆与语言功能不断下降，不能准确地描述既往病史和药物过敏史等，给就医看病带来了极大的困难。而准确、完整的健康档案不仅能让老年人在就诊时提供有效信息，使得医生制定治疗方案更加高效，也能让用户对自身的身体状况有更清楚的了解，这对于更好地保障老年人健康养老有着积极作用。通过分析国内外经典案例，得出个人基本健康档案基本包括10个维度，分别是个人基本信息、家庭基本信息、药物过敏史、既往病史、家族病史、遗传病史、近期健康状况、健康事件、健康资料以及生活状况，具体二级条目如表2所示。

表2 基本健康档案维度拟纳入指标

3.2 健康风险评估维度

健康风险评估是健康管理的关键环节，它通过体检来筛查出风险因素，按照医学统计模型或者临床专科疾病评价标准，对群体和个体进行未来健康或疾病风险的判断，并以此对服务对象进行分层，进而采取有效的干预措施[19]。健康风险评估通过向老年人展示不同疾病与其致病因素的密切联系，使他们得以了解开展健康管理的重要性，进而促进老年人从生活方式、健康认知上改变致病因素，降低致病因素危害度。健康风险评估可以实现有针对性的预防和治疗，对于健康管理起到非常重要的辅助作用。

健康风险评估的数据采集工作一般通过体检和问卷调查相结合的方式进行，将采集到的数据套用模型计算进行统计分析，进而得到评估报告。在数据采集过程中可以提炼与疾病相关的危险因素，通过对数据的统计分析，得到每个因素相对于疾病的权重值，最终得出准确、有效的评估报告，如图1所示。

通过对经典案例的分析以及资料收集，补充汇总了健康风险评估构建结果，如表3所示。

表3 健康风险评估维度拟纳入指标

3.3 慢性病管理维度

江苏省人口老龄化的形势非常严峻。江苏省2021年最新的人口调查数据显示，江苏省65岁及以上的老年人口占比为16.20%[20]，比2017年江苏省的老年人口占比多3.68%。因年长者的身体机能多数有着下降和紊乱的情况而增加了各种慢性病的发生，最终增长了老年人对于健康管理的需求。对慢性疾病的介入跟老人的幸福指数有密切的关系，健康管理的发展不仅能让老年人准确理解慢性疾病的危害，还能提高健康素养的水平，对老年人生命质量的增加也有着正面影响。

虽然我国的蓝熙已经开始对慢性病管控进行研究并开始投入使用，但关于如何细化慢性病管控、如何进行定制干预等都没有系统的指标规划，还处于初级阶段。调查显示，江苏省老年人所患慢性病中前5位疾病依次为高血压、糖尿病、脑血管病、其他类型心脏病和急、慢性胃肠炎[21]。其原因可能是我国地域辽阔，根据这个实际情况，可以从慢性病管理这个方面着手为江苏省居家养老的老年人提供一个更加健康的老年生活环境。

将江苏省老年人的实际情况与文献研究结果进行结合，按照慢性病的管理方法进行汇总补充，得到的构建结果如表4所示。