医学影像技术对银屑病关节炎诊断价值的研究进展

凌俊强，黄颖心，姚 露

（1广西壮族自治区皮肤病医院医学影像科 广西 南宁 530000）

（2广西壮族自治区皮肤病医院皮肤内科 广西 南宁 530000）

（3广西壮族自治区皮肤病医院超声医学科 广西 南宁 530000）

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）的临床症状变化多样，目前尚无特异性的血清标志物进行诊断，因此早期诊断异常困难。在皮肤科或是风湿免疫科，都不可避免地发生误诊、漏诊的现象。典型的PsA通常是通过皮损程度和关节症状进行诊断。但当银屑病皮损程度较轻、关节受累不明显、病变部位不典型时，会在很大程度上增加诊断的难度，故常需与类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病进行鉴别诊断[1]。随着影像技术的发展，其在各类疾病诊断中的优越性得到进一步体现，在银屑病关节炎的诊断和评估中的重要性也日益突出。根据疾病的严重程度，软组织肿胀、骨质疏松、骨侵蚀、关节间隙变窄以及整个关节的破坏均有可能在影像学检查中被发现[2]。影像技术不仅有助于诊断银屑病关节炎，也有助于评估该病的病程进展。本文对于银屑病关节炎影像诊断中的优缺点进行了分析，并初步探讨了如何根据该病各期的影像学特点，为临床医师诊断该病或治疗后复查该病如何选择影像检查方法提供了依据，力求做到精准检查，避免重复检查而加重患者的经济负担。

1 银屑病关节炎及其影像诊断概述

银屑病关节炎是一种独立于类风湿性关节炎的疾病。其与类风湿性关节炎的鉴别是诊断银屑病关节炎中的重要项目。银屑病关节炎早在1818年由学者Aribert首次记录，数十年后才被学者Bourdillon详细描述。随着类风湿因子检测的广泛使用，1859年Wright博士指出，银屑病关节炎的类风湿因子检测结果是阴性的，同时伴随远端指间关节的病变、骶髂关节的炎症、不对称的关节受累及明显的关节破坏倾向等，与类风湿性关节炎的症状不一致，提示银屑病关节炎有别于类风湿关节炎。1864年美国风湿病学会正式宣布银屑病关节炎是一种独立的疾病。经过一系列的研究，学者Wright和Moll在1973年创建了第1个银屑病关节炎的分类标准。尽管银屑病关节炎正得到越来越广泛的认识，但现有的诊断和治疗方案仍是一个有待探索的课题。现有的银屑病关节炎诊断标准考虑了病史和家族史，并采用了影像学检查证据，特别是手关节的“笔帽”骨质改变和手、足关节的骨化改变，并进行综合评分后予以诊断。明确诊断或推定诊断后的治疗与类风湿性关节炎的治疗类似，早期诊断和治疗以预防关节强直为主，这对后续的治疗很重要。准确的影像学诊断对该病的预后具有十分重要的意义。

2 银屑病关节炎的数字X射线摄影（DR）影像特征

银屑病关节炎是一种进行性的、侵蚀性的病变，早期症状是关节及其周围疼痛、软组织肿胀。数字X射线摄影（DR）成像在显示早期病变方面不如MRI敏感，但能显示典型银屑病关节炎的影像学变化特征[3]。银屑病关节炎的DR基本影像学特征是关节周围软组织肿胀、关节间隙变窄或扩大、骨侵蚀、骨质增生、骨膜反应、骨性强直和韧带附着处的骨质增生等。关节周围软组织肿胀范围广泛，尤其是存在腱鞘积液的情况下，在DR片上可表现为指（趾）骨两侧肿胀软组织的“腊肠样”改变。关节间隙的扩大往往是由于关节面的骨质严重被破坏所引起的。骨质侵蚀往往从边缘开始，向中心发展，严重时会造成明显的关节畸形。骨质增生是区别银屑病关节炎和其他血清阴性脊柱骨关节病的重要放射学标志。骨强直最常见于手和足部的近端或远端指间关节（脚趾关节）。肌腱韧带附着处的骨质增生往往表现为细小的羽毛状。常见不同部位病变的DR影像特征为：①手。不规则的骨质增生或骨膜炎伴有软组织肿胀可表现为“腊肠样”的改变。远端指骨和指间关节较常受累，病变可能是对称的或双侧不对称的、单侧的。远端指骨的簇部骨质吸收伴基底唇状增生扩大，呈“跳棋”样，也可伴中节指骨远端骨吸收而呈“铅笔帽”样[4]。受影响的关节间隙可能发生变窄、融合、强直、畸形。随着疾病的发展，可能出现指间关节内的强直。②脊柱。常为颈椎局部受累。典型的表现是椎旁韧带的骨性联合，呈弯曲或弧形或不规则状，椎体两侧显示不对称的骨性联合。韧带骨性联合变粗变长，常常位于2个相邻椎体的中间。相邻椎体中间的韧带骨化后形成骨桥，为不对称性分布。③骶髂关节。常为单侧发病，关节面有骨侵蚀和明显的骨硬化表现，髂骨最为明显，关节间隙或扩大或缩小，骶髂关节上的韧带附着处有更为明显的骨质增生，关节内有骨性强直表现。④足。趾间关节和跖趾关节的DR影像表现可与手部相似，尤其是跖趾关节的病变最为典型，往往也最严重。在多数情况下，趾间关节、跖趾关节和跟骨受累是不对称的，骨侵蚀病变多发生在跟骨后上方和下方。骨质硬化和羽状骨质增生表现常与跟骨后上方的骨侵蚀有关。

3 银屑病关节炎的CT影像特征

CT扫描与DR平片在影像特征方面有许多相似之处。但现在广泛使用的多平面多排螺旋CT技术可以更好地评估银屑病关节炎的骨骼和关节异常。对于手足部位小关节，CT可以更清楚地显示细微结构，并能显示软组织异常情况。在脊柱、骶髂关节，CT比DR平片更具优势，对该处骨质侵蚀破坏更为敏感，可以发现DR平片上看不到的关节间隙与骨关节面的微观异常，并能够用于定量评估。CT影像图像最重要的特征是关节间隙的狭窄、消失或融合，关节面模糊毛糙、骨质侵蚀，关节周围骨质增生或硬化、骨质疏松、关节畸形，以及脱位或半脱位[5-6]。此外，CT还可更全面地对关节软骨钙化与小韧带骨化情况进行评估。

4 银屑病关节炎的MRI影像特征

MRI技术越来越成熟，设备也在不断发展更新。在我国，虽然MRI被认为是评估关节炎性疾病的一种比较敏感的方法，但昂贵的费用使其难以被更多的患者所接受。MRI用于银屑病关节炎主要的方法是自旋回波序列（SE）、压脂序列（FS）和增强扫描（Gd-DTPA）。有文献还报道了使用高分辨率的MRI和小环形线圈来检查银屑病关节炎患者的四肢小关节[7]。由于MRI对软组织有很高的分辨率，这有助于发现早期的异常情况和评估疾病活动，还可用于评价银屑病关节炎累及周围关节所引起的滑膜炎。MRI影响学表现是韧带附着部位的炎症、骨髓水肿以及早期与骨膜炎相关的关节和屈肌腱的滑膜炎症，后期的骨质破坏、关节半脱位改变与骨质增生，乃至于晚期的骨强直等。与CT和DR相比，MRI是早期发现病变的最佳方法，且其无辐射，尤其是对儿童和孕妇而言是一种较为理想的检查项目[8]。

5 银屑病关节炎的超声影像特征

在过去很长一段时间内，临床都依赖于X线来检查与评价关节的损伤情况。随着超声技术的不断发展和创新，超声正被越来越多地用于诊断骨和关节疾病，特别是在银屑病关节炎中的应用发生了突破性进展。超声能够较早地发现骨关节、韧带、肌腱的损伤，还可以更好地评估关节和肌腱的损伤程度[9]。有研究指出，超声与MRI对银屑病关节炎关节软组织病变的诊断效果无显著差异，而对于小关节超声诊断的表现甚至优于MRI[10]。还有研究显示，多普勒超声用于诊断掌指关节及近端指间关节病变的敏感性与MRI基本相当，而在对远端指间关节炎症进行诊断时较MRI更为敏感[11]。超声检查费用较低，操作简便，检查时间较短，因此越来越受到患者的青睐。银屑病关节炎骨骼肌肉病变起始部位即附着点的位置表浅而容易被高频超声探测，因此超声检查可较早发现病变，主要影像特征是附着点增厚、回声减低和血流信号增加，且附着点的炎症可能先于关节病变[12]。以往类风湿性关节炎和银屑病关节炎的鉴别诊断较为困难，因为两者都可能出现滑膜炎，以前的研究更多地集中在这两种疾病的远端指间关节的阳性表现方面。但有研究指出，附着点炎的发现有利于类风湿关节炎和银屑病关节炎的鉴别，在银屑病关节炎的早期诊断中具有重要意义[13]。超声检查可将起止点炎与原发性滑膜疾病进行区分，而且在超声引导下进行附着点的活检，还能进一步提供病理组织学证据，提高银屑病关节炎的诊断和鉴别诊断效果。

6 小结与展望

目前在银屑病关节炎诊断标准中，X线和CT已被纳入影像学标准，但MRI和超声在早期诊断中更具优势[14]。影像学在银屑病关节炎诊断中的价值难以被其他方法所替代，而且随着影像技术的发展由二维走向三维，具有更显著的可视化效果，诊断效能也得到了进一步提升。从DR平片后期骨骼改变，到CT多层扫描、MRI软组织显影、超声局部多层显影，代表着影像学自身发展之规律，也体现了影像诊断学的重要发展。近年来，对银屑病关节炎影像技术的研究更多集中于MRI以及超声的早期诊断方面。在可预见的未来，银屑病关节炎的影像学将会立足于DR和CT影像技术诊断之上再对超声及MRI进一步的深化，使诊断更加早期化、精确化。随着科技的发展，运用三维重建与可视化技术对银屑病关节炎进一步提高和完善其影像诊断标准，也代表了未来研究的一种方向[15-16]。需要注意的是，临床需根据该病各期的影像特点进行影像学检查方法的选择，为临床医师诊断该病或治疗后复查该病该如何选择影像检查项目提供依据，力求做到检查的精准化，降低重复检查率，以进一步提高诊断效率和减轻患者的经济负担。