老年高血压病人合并射血分数保留的心力衰竭的临床特征及相关危险因素分析

张铭瑞 崔雯霞 高蕾 李曼 胡云

射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是一类临床表现为LVEF≥50%，但存在心室舒张功能减退或收缩功能障碍的临床综合征[1]。近年来HFpEF的患病率在逐年增加，2019年我国心力衰竭(心衰)流行病学研究显示，我国住院心衰病人中，年龄≥60岁的病人占75.5%[2]。流行病学研究显示,引起HFpEF最常见的诱因和合并症包括房颤、肺部感染、高血压、冠心病、肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全等[3]。中国大规模真实世界研究REPRESENT-HF调查结果揭示，高血压是HFpEF发病最主要的危险因素，高血压合并HFpEF病人临床结局更差，死亡率明显增加[4]。针对老年高血压合并HFpEF病人的临床研究和管理具有重要临床意义。因此，本文旨在分析老年高血压合并HFpEF的临床特点，探讨老年高血压病人发生HFpEF的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性横断面研究。连续收集南京鼓楼医院2018年1月至2019年12月病历系统中年龄≥60岁，同时诊断为高血压的住院病例，根据《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]的诊断标准，279例纳入HFpEF组，290例纳入无心力衰竭的对照组。排除入院资料不完善者、近期8周内出现急性心肌梗死、急性脑卒中事件、伴有严重瓣膜病、严重心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎及其他心包疾病、其他非心源性因素引起的心衰以及患有免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、感染性疾病等病人。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料：收集所有病人一般资料，包括：身高、体质量、年龄、性别、SBP、DBP、既往疾病史(包括超重、2型糖尿病、脑梗死、房颤、冠心病等)。

1.2.2 实验室检查：病人入院后禁食8 h，次日清晨6:00空腹抽血，使用BECKMAN全自动生化分析仪测定TC、TG、LDL-C、HDL-C、肌酐(Cr)、BUN、UA等生化指标，采用DS360 HbA1c分析仪测定HbA1c。采用Elecsys 2010分析仪测定血清BNP。

1.2.3 心脏彩色多普勒超声检查：由本院心脏超声科专业人员检查,采用美国GE公司生产的LOGIQ 7超声诊断仪，探头频率为2～4 MHz。采用Simpson法测量病人心脏相关结构指标，包括舒张期室间隔厚度(IVSTD)、舒张期左心室内径(LVDd)、舒张期左心室后壁厚度(LVPWTD)、左心房内径(LAD)和LVEF。

1.2.4 计算公式：按照Devereux公式[5]计算左心室质量(LVM)：LVM(g)=0.8×1.04×[(LVDd+LVPWTD+IVSTD)3-LVDd3]+0.6；

体表面积(BSA)(m2)= 0.0061×身高(cm)+0.0128×体质量(kg)-0.1529；

左心室质量指数(LVMI)=LVM/BSA；

BMI=体质量(kg)/身高2(m2)；依据《肥胖症基层诊疗指南2019》[6]诊断标准： BMI≥24为超重。

2 结果

2.1 一般资料比较 对照组290例，其中男159例，女131例；HFpEF组279例，其中男100例，女179例。2组间年龄、性别比较差异有统计学意义(P<0.05)，HFpEF组中超重、2型糖尿病比例显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 实验室资料比较 HFpEF组血清BNP、BUN和Cr显著高于对照组(P<0.05)。2组间血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c、UA等生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组实验室检验指标比较

2.3 超声心动图检查指标比较 HFpEF组IVSTD、LVDd、LVPWTD、LAD、LVMI均显著高于对照组(P<0.01)，LVEF与对照组比较，差异没有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组超声心动图检查指标比较

2.4 老年高血压合并HFpEF的相关危险因素 以是否患有HFpEF为因变量，纳入有统计学差异的因素为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，女性(OR=2.31，95%CI：1.64～3.26，P<0.01)、超重(OR=1.57，95%CI：1.11～2.23，P<0.05)、2型糖尿病(OR=1.59，95%CI：1.09～2.32，P<0.05)及LVMI(OR=1.15，95%CI：1.10～1.21，P<0.01)是老年高血压病人发生HFpEF的危险因素。

3 讨论

近年来，随着人口老龄化及高血压患病率的增加，HFpEF的发病率也不断升高[2]。HFpEF的病因和表型复杂，既往报道HFpEF多合并高龄、肥胖、高血压、房颤、冠心病、糖尿病等[3, 7-8]。本研究结果显示，HFpEF组女性、超重比例，2型糖尿病患病率明显高于对照组。Packer等[9]研究发现内脏脂肪组织的增加与HFpEF风险的升高呈正相关。一项有关亚洲人群HFpEF的研究显示，HFpEF病人合并2型糖尿病的患病率约为45%[10]。糖代谢异常及胰岛素抵抗等引起的全身炎症反应、微血管功能障碍、线粒体功能受损、能量代谢异常等潜在分子机制均可能参与了HFpEF的发病[11]。

本研究结果亦显示HFpEF组血清BUN及Cr水平显著高于对照组，而2组间血脂和HbA1c水平无显著性差异。Unger等[12]研究发现，约48%的HFpEF病人合并慢性肾脏疾病，且其更易出现心脏重塑，预后不良。另外，心衰常引起神经-体液调节系统的激活，各脏器的血管对交感神经兴奋的反应不一致，肾脏的血流量减少最显著[13]。HFpEF病人还常出现肾静脉压升高，阻碍肾脏血流灌注，引起肾功能下降[14]。

HFpEF主要表现为左室舒张功能障碍。高血压合并HFpEF病人常引起左室肥厚，左心室壁张力增加、室壁松弛障碍、顺应性降低和慢性充盈压增高等[15]。其超声心动图通常表现为LVMI的增加及左心室肥厚[16]。本研究结果显示，虽然HFpEF组LVEF与对照组比较未见明显差异，但HFpEF组IVSTD、LVDd、LVPWTD、LAD均显著高于对照组，提示HFpEF病人即使在LVEF正常时，也已出现心脏重构。高血压性心衰模型中，慢性压力超负荷导致左心室肥厚和纤维化，导致舒张期功能障碍，最终导致左室充盈压升高和舒张性心力衰竭[17]。HFpEF组平均LVMI明显升高，提示HFpEF已出现左心室舒张功能障碍。Framingham心脏研究通过对无症状的舒张功能障碍人群进行随访，发现该研究人群2年内心衰发病率为1.9%，认为左室舒张功能障碍可作为HFpEF新发病的预测指标[18]。

目前的研究共识认为HFpEF已不是单纯的心脏疾病，而是由肥胖症、糖尿病、高血压和慢性阻塞性肺疾病等多种共病所导致的全身多系统炎症反应引起的[17]。本研究进一步分析结果显示，女性、超重及2型糖尿病为老年高血压合并HFpEF的相关危险因素。Chamberlain等[19]研究发现，高血压导致HFpEF的风险是射血分数减少的心衰的2倍，同时在≥75岁的老年人中，罹患高血压、糖尿病、冠状动脉疾病的病人发生HFpEF的风险更高。

总之，老年高血压病人中HFpEF多见于女性、超重和2型糖尿病病人。本研究为横断面回顾性研究，样本量较小，有待于进一步进行前瞻性扩大样本研究。