快充式经鼻湿化高流量通气在老年病人无痛胃镜联合结肠镜检查中的应用效果

曹媛媛 丁可 赵秀秀 徐漫 胡静 方兆晶

胃肠镜检查在消化系统疾病诊疗中具有重要作用。无痛胃肠镜可消除病人对内镜检查的焦虑与恐惧情绪，增加病人舒适度及对内镜操作的配合性，成为推荐方案[1]，该检查最常见不良反应是缺氧。而老年病人机体耐受性下降，缺氧可导致严重心脑血管意外。快充式经鼻湿化高流量通气(transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange, THRIVE)是一种新型经鼻高流量通气方式[2]，该技术在老年病人无痛胃肠镜检查中的应用鲜有报道，本研究旨在探讨其有效性与安全性。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究是前瞻性、随机对照临床试验。经医院伦理委员会批准(KY20201102-04)并与病人或委托人签署知情同意书。选取2021年3～10月于南京市第一医院行无痛胃镜联合结肠镜检查的病人120例，年龄65～79岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，BMI 18～28，Mallampatti分级Ⅰ～Ⅱ，意识清楚，经讲解可正确配合使用THRIVE。排除标准：精神疾病难以配合者；丙泊酚、大豆或鸡蛋过敏者；上呼吸道病变(肿瘤、出血、鼾症、感染等)者；凝血功能障碍者；严重心、肺、肝、肾疾病者；胃内高压、肠梗阻及颅高压疾病者。所有病人检查前均通过麻醉门诊评估，主要是全身重要脏器功能、气道、反流误吸等风险评估。采用随机数表法将病人分为鼻导管吸氧组(C组)和THRIVE吸氧组(T组)(n=60)。所有研究人员均参加THRIVE的标准化培训。同一名内镜操作者完成检查，同一名麻醉医生进行麻醉，同一名人员随访记录。

1.2 方法 病人术前禁食8 h，禁饮2 h。胃肠道术前准备参照消化内镜诊疗指南[3-4]，检查前30 min口服30 mL的祛泡剂，检查前10 min口服10 mL达克罗宁胶浆[5]。入室后开放外周静脉，嘱左侧卧位，监测血压(BP)、心电图(ECG)、SpO2，记录基础SpO2值。THIRVE设备在使用前5 min加温加湿，T组病人连接THIRVE(Fisher&Payke公司，新西兰)吸氧，流量30 L/min。C组病人鼻导管吸氧，氧流量6 L/min。平静呼吸3 min后给予丙泊酚1～2.5 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.5μg/kg进行麻醉诱导，待病人睫毛反射消失、呼吸缓慢平稳开始胃肠镜操作，T组氧流量调至70 L/min，C组维持原方案吸氧。操作中根据刺激强度、操作时间结合病人呼吸、心率变化及发生体动情况，适当追加丙泊酚0.2～ 0.5 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.5μg/kg。

1.3 观察指标 记录病人一般情况：年龄、BMI、病史、术前Hb、ASA分级、Mallampatti分级(病人取端坐位，尽可能张大口并最大限度地将舌伸出进行检查。Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂；Ⅱ级：可见咽峡弓、软腭；Ⅲ级：仅见软腭；Ⅳ级：仅可见硬腭)、门齿距离(病人尽可能张大口将自己的三个横指并列放在上下切牙之间的距离，1横指：2～3 cm，2横指：3～4 cm，3横指：4～5 cm)、甲颏距离(病人颈部完全伸展时，测量甲状软骨切迹至下颌骨下缘的距离，Ⅰ级>6.5 cm，Ⅱ级6～6.5 cm，Ⅲ级<6 cm)、入室时SpO2；记录2组病人麻醉前(T0)、插入胃镜后(T1)及苏醒时(T2)的平均动脉压(MAP)及心率(HR)。记录胃肠镜检查时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量和苏醒时间；记录与缺氧无关的不良事件：无意识肢体运动、呛咳、恶心呕吐、反流误吸、肌僵、喉痉挛、气压伤和气道损伤(气胸、皮下气肿、鼻咽部出血或疼痛)、高血压(MAP升高大于基础值20%)、低血压(MAP降低大于基础值20%)、心动过缓(心率<60次/min)；记录缺氧相关的不良事件：缺氧不良事件的记录以及处理参考静脉麻醉学会(SIVA)国际镇静工作组推荐指南[6]。(1)麻醉医生主观判断是否发生不良事件，如发生则在步骤2中进行描述；(2)对缺氧相关不良反应描述：亚临床呼吸抑制(90%≤SpO2<95%)；缺氧(75%≤SpO2<90%，<60 s)；严重缺氧(SpO2<75%或<90%持续> 60 s)。(3)干预处理：病人SpO2<95%开始干预：①停止用药；②托下颌打开气道；③当SpO2<90%时，停止胃镜检查，操作面罩加压给氧，必要时放置鼻咽通气道；④以上无效时，置入内镜喉罩，必要时行气管内插管机械通气。术中若MAP降低大于基础值20%，静脉注射麻黄碱6 mg或去氧肾上腺素50μg；若HR<50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg，必要时可重复给药。记录麻醉医生、内镜操作者及病人满意度评分(1分为不满意，10分为非常满意)。

2 结果

2.1 临床资料比较 病人一般情况和气道评估指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。2组病人麻醉前(T0)、插入胃镜后(T1)及苏醒时(T2)的MAP及HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 2组病人一般情况比较(n=60)

表2 2组病人气道评估指标比较(n=60)

表3 2组病人血流动力学指标比较

2.2 与缺氧相关的不良事件情况比较 与C组比较，T组病人亚临床呼吸抑制、缺氧、开放气道发生率及面罩通气使用率降低(P<0.05)，2组均无严重缺氧事件发生，见表4。

表4 2组间与缺氧相关的不良事件及干预措施的比较(n，%，n=60)

2.3 与缺氧无关的不良事件情况 与C组相比，T组无意识体动、呛咳发生率降低(P<0.05)，恶心呕吐、鼻咽部不适等发生率差异无统计学意义(P>0.05)，2组均无反流误吸、肌僵、喉痉挛、气压伤及气道损伤的发生。见表5。

表5 2组间与缺氧无关的不良事件的比较(n，%，n=60)

2.4 麻醉药用量及苏醒时间比较 与C组比较，T组丙泊酚用量增加(P<0.05)，2组瑞芬太尼用量、检查时间及苏醒时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组病人麻醉药用量及苏醒时间比较

2.5 满意度评分比较 与C组比较，T组麻醉医生、内镜操作医生及病人满意度评分显著升高(P<0.05)，见表7。

表7 2组相关满意度评分比较[M(P25, P75)，分，n=60]

3 讨论

我国每年胃肠镜检查术约5000万例，胃肠镜检查具有检查量大、病变检出率高的特点。研究表明，消化系统肿瘤病人中65岁以上者占70%，老年病人胃肠镜检查需求量较大[7]，但普通胃肠镜检查易导致病人恶心、呕吐、疼痛、焦虑等，不易被病人接受，导致疾病无法及时发现，延误了治疗时机，增加误诊率和漏诊率。随着舒适化医疗的发展，无痛消化内镜逐渐成为推荐方案。有研究表明，年龄是无痛胃肠镜检查并发症的独立危险因素，其中低氧血症发生率较高[8]。因此，由于医疗资源限制，年龄过高常成为无痛消化内镜的相对禁忌证。为消除老年病人的不适和疼痛，提高病人舒适度和接受度，同时减少并发症，寻找安全有效的氧疗方法是非常必要的。

THRIVE可提供加温(31 ℃～37 ℃)、加湿后的高流量(0～70 L/min)、高浓度(21%～100%)氧气，从而改善病人氧合[9]。研究发现，THRIVE预充氧效果较好，可延长老年病人全麻诱导窒息氧合时间[10]，可保证镇静麻醉下行内镜下逆行胰胆管造影术病人的氧合，为镇静麻醉下内镜检查病人通气策略提供了指导[11]。

本研究结果显示，在老年病人无痛胃肠镜检查中，常出现不同程度呼吸抑制，鼻导管吸氧组呼吸抑制发生率为31.7%。与鼻导管吸氧组相比，THRIVE组病人缺氧相关的不良事件及干预措施发生率明显降低，仅有4例出现亚临床呼吸抑制，发生率仅为6.7%。通过抬下颌辅助开放气道后，病人氧合提升，无缺氧发生，提示THRIVE可改善老年病人无痛胃肠镜检查中的氧合。分析原因为，THRIVE可保持较高且相对恒定的吸入氧气浓度和流量，高流量、高浓度氧气的冲刷可减少鼻咽部解剖死腔，减少高浓度CO2和低浓度O2气体的重复吸入，从而改善老年病人氧合。同时，已有研究表明，鼻咽部气体流量每增加10 L/min,鼻咽部压力增加1 cmH2O，本研究中使用的THRIVE产生的动态气道正压为2.7～7.4 cmH2O[12]，可提高呼气末肺容积，维持肺泡开放，有利于血气交换，从而改善病人氧合。

本研究结果发现，与传统鼻导管吸氧组相比，与THRIVE组缺氧无关的不良事件如呛咳、无意识体动发生率明显降低，丙泊酚用量增加，麻醉医生、内镜操作者及病人满意度高。原因可能是：(1)鼻导管吸氧组，缺氧相关事件及处理措施发生率较高，麻醉医生常通过减少药物用量以达到较低的药物累积剂量，来减少低氧血症的发生，从而导致病人呛咳、体动发生率增加。(2)THRIVE组病人氧合较好，呛咳体动发生率低，麻醉医生较少需要调节药物用量，麻醉管理更加轻松，从而满意度较高。(3)THRIVE组呛咳、体动发生率低，内镜操作者检查中干扰较小，满意度较高。(4)THRIVE可对气体加温加湿，病人舒适度较高，病人满意度更高。由于内镜检查时间较短，丙泊酚为短效药物，2组病人苏醒时间无差异。本研究中未出现鼻出血、气道损伤和气压伤，说明THRIVE在老年病人胃肠镜检查中的应用具有较高的安全性。

由于医疗条件限制，本文未对80岁以上的老年病人进行研究。本研究是小样本、单中心研究，有待大样本、多中心研究进一步证实。

综上所述，THRIVE可改善老年病人胃肠镜检查中的氧合，方便麻醉医生术中管理，值得临床推广。