手术时长对老年非糖尿病手术病人术中血糖异常的影响及预测价值

王林 刘婷 王冉 曹朋

老年手术病人占老年住院病人的21.5%～24.5%[1-2]，免疫力低, 机体对应激的抵抗能力下降，在手术应激状态下,老年病人较中青年手术病人更易出现胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)及胰岛素反应不足等情况。血糖水平是衡量手术应激状态的重要参考指标[3]，术中血糖异常与老年病人手术效果和预后息息相关，而且老年非糖尿病病人比糖尿病病人更容易发生术中血糖异常[4]。成人围手术期血糖监测专家共识建议根据手术时长监测术中血糖[5]，相比于中青年手术病人，老年病人手术相关应激反应过度、术中糖代谢紊乱的概率增高，术中血糖异常发生率增高[6]。既往研究显示，手术时长是老年病人术中血糖异常的独立危险因素[4]，但未分析手术时长对老年病人术中血糖异常的预测价值。本研究旨在分析手术时长对老年非糖尿病手术病人术中血糖异常的预测价值，为加强老年非糖尿病手术病人的血糖管理提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采取便利抽样方法选取2021年5～8月首都医科大学宣武医院接受手术的老年病人307例纳入研究。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)既往无糖尿病，入院时HbA1c<6.5%；(3)手术时长≥60 min；(4)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)住院期间接受糖皮质激素治疗的病人；(2)门诊手术；(3)具有严重听力障碍或视力障碍或疾病后遗症导致的无法进行交流者。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖测量方法：麻醉诱导后立即建立动脉导管进行术中血糖水平测量，每隔30 min定期测量，直到拔管。结合中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)[7]静脉FPG为3.9～6.1 mmol/L定义为术中正常血糖, 生理情况下动脉血糖较毛细血管血糖高0.3 mmol/L[8]，本研究定义术中正常血糖范围为4.2～6.4 mmol/L，若其中一次术中血糖超出正常范围则为血糖异常。所有动脉血气分析由ABL800 FLEX血气分析仪进行。

1.2.2 变量收集方法：在查阅国内外相关文献的基础上，课题组进行专家小组讨论后制定老年手术病人术中血糖异常危险因素相关变量数据收集表。2名经过统一培训的研究小组成员记录研究对象的血糖监测情况并从电子病例系统提取老年手术病人术中血糖异常风险因素相关资料，及时进行数据收集并记录。研究者将研究对象相关资料于手术当日收集完毕并记录，由第2名研究小组成员对该日完成的病例资料进行审阅，发现异常、缺项、重复等病例资料时及时反馈并进行查证，最后研究者本人再次进行查证和反馈，以保证评估内容的完整性和准确性。

1.2.3 观察指标：(1)病人一般资料：性别、年龄、BMI、共病状态。采用Charlson合并症指数(CCI)对病人的共病状态进行量化评价[9]，将 CCI得分≤2分定义为低共病组，CCI得分>2分定义为高共病组。本研究CCI不纳入年龄评分。(2)实验室指标： FPG、Hb、WBC、ALB。(3)围手术期指标：美国麻醉医师协会(ASA)分级、麻醉方式、术中输血量、手术时长、术中出血量、病变性质、急诊手术(是/否)。

2 结果

2.1 研究对象 在入选的307例病人中，107例因术前血糖水平异常，被剔除。共200例老年非糖尿病手术病人纳入研究，其中术中血糖正常组53例，术中血糖异常组147例。

2.2 2组临床资料比较 术中血糖正常组和术中血糖异常组在年龄、性别、BMI、WBC、白蛋白(ALB)、Hb、ASA分级、术中输血量、术中出血量、急诊手术及共病状态方面差异无统计学意义(P>0.05)，术前血糖、麻醉方式、手术时长差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组临床资料比较(n，%)

2.3 手术时长与术中血糖异常的相关性 单因素分析发现，手术时长与术中血糖异常之间存在显著相关性(P<0.001)，于是建立了2个Logistic回归模型分析手术时长与术中血糖异常的相关性：模型1校正了术前血糖；模型2在模型1的基础上，继续校正了麻醉方式。结果显示，以手术时长为60～120 min为参照组，在2个校正因素模型中，手术时长>240 min的术中血糖异常的风险明显增高。见表2。

表2 手术时长与术中血糖异常的Logistic回归分析

2.4 手术时长对术中血糖异常发生风险的预测能力 建立ROC曲线分析手术时长对老年非糖尿病手术病人术中血糖异常发生的预测能力。手术时长预测术中血糖异常的AUC为0.819(95%CI:0.756～0.883)，灵敏度为0.735，特异度为0.774，见图1。

图1 手术时长预测术中血糖异常的ROC曲线

3 讨论

我国已进入老龄化社会，老年人接受手术治疗更加普遍。老年人手术相关应激反应过度、术中糖代谢紊乱的概率增高[6]，破坏病人免疫屏障，增加术后感染发生的风险，延迟伤口愈合[10]。此外，术中血糖异常引起术后谵妄和认知功能障碍等不良结局[11]，甚至增加危重症病人脓毒血症的发病率和死亡率[12]，影响病人的预后和手术效果。因此，老年病人术中的应激反应对手术效果及预后有着重要意义。本研究对老年非糖尿病手术病人术中血糖异常的单因素分析结果显示，术前血糖、麻醉方式和手术时长与术中血糖异常相关，与Knaak等[4]研究结果相符。提示手术室巡回护士及麻醉医生评估术中血糖波动时需结合麻醉方式、手术时长等多方面进行评估，从而给予病人精准管理。

本研究在校正了重要混杂因素后，Logistic回归分析结果显示手术时间>240 min与术中血糖异常存在显著相关性，且手术时长预测术中血糖异常的AUC>0.8。与糖尿病病人手术时长>240 min需加强血糖控制[13]证据相符，说明手术时长预测术中血糖异常具有可靠性。较长的手术时间，病人处于较长的紧张状况和应激状态，各类胰岛素拮抗激素和炎症因子都会相应增多，导致血糖发生明显变化[14]。糖尿病病人的长期慢性高血糖状态保护组织免受葡萄糖毒性、葡萄糖转运蛋白下调，从而对手术应激引起的急性血糖异常产生保护作用[9]，因此，非糖尿病病人的围术期血糖异常更需要提高警惕，严密监测及时发现并予纠正。本研究结果提示应对手术时长>240 min的老年非糖尿病手术病人增加血糖监测的频率，加快手术效率，以降低对病人机体的伤害。

本研究的局限性：(1)本研究通过回顾性收集病例，收集样本存在局限性，无法调查老年非糖尿病手术病人术中血糖异常发生率，使本研究的推广存在一定局限性。(2)本研究未对研究对象进行术后随访，探索术中血糖异常对术后预后的影响，下一步需要开展纵向调查研究进行随访追踪。

综上，手术时长>240 min导致老年非糖尿病手术病人术中血糖异常的风险增高，手术时长对老年非糖尿病手术病人术中血糖异常的预测价值较好，提示需要加强老年非糖尿病手术病人的血糖管理，提高对术中血糖异常的认识。