超声弹性成像对确定乳腺病变大小的准确性探讨

高圣洁

（中山大学附属第三医院超声科 广东 广州 510630）

乳腺癌目前已经成为最常见的严重威胁女性健康的恶性肿瘤[1]。我国女性乳腺癌发病率虽然低于发达国家，但近年来一直呈显著上升趋势。乳腺疾病已经对我国女性身心健康造成了严重威胁。大量循证医学数据表明，乳腺癌筛查对乳腺癌提高早期诊断率、降低病死率意义重大[2]。中国女性的乳腺癌发病高峰年龄较早[3]，且乳腺多为致密型，因此乳腺X线检查检查对中国女性乳腺癌的检出率、准确性和成本效益均不如乳腺超声[4]。且超声检查具有便捷快速、实时动态、价格低廉等优势，因此已经成为目前我国乳腺疾病的首选检查方式。但由于乳腺良恶性病变的二维图像及血流图像有一定的交叉重叠，常规超声诊断乳腺病变有一定的局限性。

超声弹性成像技术的出现，给超声科医师提供了一种新型诊断方法，将以往只能依赖触诊的组织软硬度转变为彩阶图像来直观显示，为影像科医师的诊断提供帮助。目前，已有较多学者进行了超声弹性成像对乳腺病变的良恶性鉴别的研究，并取得了较大进展，但是对于超声弹性成像技术评估乳腺病变大小能力的研究相对较少，本研究旨在比较乳腺病变超声弹性成像的测值大小及病理测值大小（金标准）的差异及一致性，对超声弹性成像技术诊断乳腺病变大小测量的能力行进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2016年7月于山东大学齐鲁医院乳腺外科住院并行手术治疗的患者74例，良性病变和恶性病变一共85个。74例患者均为女性，年龄24～78岁。纳入标准：①于我院手术切除的有明确乳腺占位的患者；②术前检查均于山东大学齐鲁医院进行且有完整的超声科资料。排除标准：①无明确占位，倾向乳腺弥漫性病变者；②未于山东大学齐鲁医院行手术切除者；③术前检查资料不完善的患者。

1.2 方法

超声诊断仪采用GE LOGIQ E9型号，配备自带高频探头及弹性成像功能，检查时选取仪器自带的弹性成像模式，取样框大小定为病灶大小的2.5倍左右，包括病灶及其周围正常腺体结构，调至合适频率，嘱患者屏住呼吸，手握探头在病灶处做微小匀速振动，用双幅图像实时显示病灶灰阶图及弹性图，使压力条始终维持在绿色模式，采集有效图像。根据罗葆明提出的针对国人的改良5分法进行弹性评分[5]。

取二维超声最大径平面，作为超声弹性成像病灶测量平面，同样测量其最大横径或斜径，在压力条稳定在绿色的情况下，每组弹性成像测值大小都分别测量五次，取其平均值。乳腺病变的病理大小测量：由病理检测者接收这些切除的组织进行分析并测量其最大尺寸作为参考标准，并记录肿瘤的病理学分型及分级（若无病理大小，则以手术记录大小为准）。具体示例如下。

病例：患者，女，45岁，病理为浸润性导管癌Ⅱ级，见图1。

图1 典型病例图

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析数据。以病理学大小为参考标准与超声弹性成像测值大小进行对比。将二者差值进行配对t检验，分析其差异性，P＜0.05为差异显著。再利用Bland-Altman图进行一致性分析，分别将良性病变和恶性病变的弹性成像测值大小与病理大小的平均值和差值作为X轴和Y轴，同时计算出差值的0线、差值的均值线及95%可信区间线，用图形上不同界线的方法反映，如果95%的点位于Bland-Altman图中95%可信区间以内，且同时位于临床上可接受的范围内[6]，则可以认为两种方式一致性较好[7-8]。

2 结果

85个乳腺病变中31个（36.5%）为恶性病变，浸润性导管癌为主要类型，54个（63.5%）为良性病变，纤维腺瘤和乳腺增生结节比较常见，恶性病变的平均大小为（1.916±0.696）cm（中位大小2.0 cm），良性病变的平均大小为（1.424±0.668）cm（中位大小1.5 cm），差异有统计学意义（t=3.219，P＜0.05）。

2.1 描述性统计分析

对54例良性病变进行描述性统计（表2）。病变的二维超声平均测值大小为（1.445±0.642）cm，超声弹性成像平均测值大小为（1.444±0.660）cm，病理平均测值大小为（1.424±0.668）cm，二维超声和病理测值大小差值的均值为（0.021±0.086）cm，超声弹性成像与病理测值大小差值的均值为（0.020±0.077）cm。乳腺病变的描述性统计分析见表1和表2。

表1 良性病变的描述性统计分析（n=54）

表2 恶性病变的描述性统计分析（n=31）

良性病变的超声弹性成像平均测值大小为（1.444±0.660）cm， 病 理 平 均 测 值 大 小 为（1.424±0.668） cm，超声弹性成像和病理大小差值的均值为（0.020±0.077）cm。

恶性病变的超声弹性成像平均测值大小为（2.104±0.664）cm， 病 理 平 均 测 值 大 小 为（1.916±0.696） cm，超声弹性成像测值与病理大小差值的均值为（0.189±0.244）cm。

2.2 差异性分析—配对t检验

在54例良性病变中，将超声弹性成像与病理测值大小行配对t检验，结果示差异无统计学意义（t=1.914，P=0.061＞0.05）。见表3。

表3 良性病变测值的配对t检验结果（n=54）

在31例恶性病变中，将超声弹性成像与病理测值大小行配对t检验，结果示差异有统计学意义（t=4.308，P＜0.01）。见表4。

表4 恶性病变测值的配对t检验结果（n=31）

2.3 一致性分析—Bland-Altman plots

对良性病变的超声弹性成像与病理测值大小进行一致性分析，见图2。位于95%置信区间（-0.137，0.177）以外的点为3.7%（2/54），一致性较好。

图2 良性病变的超声弹性测值与病理测值的一致性

对恶性病变的超声弹性成像与病理测值大小进行一致性分析，见图3。位于95%置信区间（-0.303，0.677）以外的点为6.5%（2/31）＞5%，一致性较差，即不可用超声弹性成像来估计恶性病变的实际大小。同时，差值0线的以上部分的点为87.1%（27/31），以下部分为12.9%（4/31），可认为恶性病变的超声弹性成像与病理测值大小相比，有高估的趋势。

图3 恶性病变的超声弹性测值与病理测值的一致性

3 讨论

乳腺肿瘤是危害全球妇女身心健康的主要恶性疾病之一，术前肿瘤大小的评估是决定乳腺癌TM分期的主要因素之一，也是判断预后和疗效的重要参考指标。因此，乳腺病变大小的准确测量不仅对手术方式的选择和病人预后评估有重要意义，而且还可评价NCT等治疗方法的疗效[9-10]。

本研究就超声弹性成像在乳腺的良恶性病变大小测量上的准确进行探讨，得出结论为：与病理测值大小相比，超声弹性成像可以较为准确地评估良性组的病变大小；但对于恶性病变，超声弹性成像倾向于高估病变大小，且差异有统计学意义。

超声弹性成像技术可以提高乳腺恶性肿瘤诊断的敏感性及特异性，规避在二维超声检查中图像过多的衰减。超声弹性成像技术检查在测量乳腺病变大小时主要依据彩阶图上色彩的变化来界定边界，因此病变与周边软组织的硬度差异十分关键。乳腺的良性病变边界清晰，病变硬度较小但是均匀，与周围组织的硬度分界较为清晰，因此超声弹性成像检查在测量乳腺良性病变的大小时与病理测值大小的差异较小，一致性较好。而对于恶性病变来说，超声弹性成像与病理测值大小相比，明显高估了病变大小，可能是由于恶性肿瘤浸润周围正常组织，从而增加了周边软组织硬度，或者周边组织炎性细胞浸润或发生纤维化改变而导致，关于产生测值差异的这部分病理，尚未作进一步研究。而关于超声弹性成像技术在测量乳腺恶性病变大小的这方面研究，不同学者有不同意见，林腾[11]对30例乳腺癌患者行三种方式的超声检查测量其大小最后结果显示，超声弹性成像技术在评估乳腺癌大小上最为准确；而国外著名学者Zippel[12]等对69例乳腺癌患者的研究结果则认为超声弹性成像技术明显高估乳腺癌大小。同时超声弹性成像技术成像质量的影响因素较多，病变的大小、部位、按压力度及频率、观察者间差异等都会对结果产生影响。因此进一步的研究工作应当是对于超声弹性成像技术的操作规范的探讨。

研究结果表示，与病理大小相比，超声弹性成像技术在乳腺癌的大小测量上展现出了高估病变大小的趋势，其所造成的原因尚需进一步研究。