《金匮要略》“血水同治”思想及其在岭南中医妇科疾病诊治中的运用

曾蕾，柯楚霄，徐晓凡，陈晃，刘瑶，李康淇，林昌松，4

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；2.广州中医药大学，广东广州 510006；3.广东省卫生健康委事务中心，广东广州 510060；4.岭南医学研究中心，广东广州 510006）

中医基础理论认为，生理上血与津液同源，肾精、阴津和血液均属阴精，是人体的重要物质基础。若无阳气的温煦或推动，或因女性“经带胎产乳”等生理或病理因素骤然损耗太过，气随血脱，气随津脱，血液与津液运行障碍，则会蓄积于人体而形成瘀血、水饮、痰湿等病理产物，出现“血水同病”。此类阴邪常常胶结于下焦而为患。张仲景在《金匮要略》中提出的“血不利则为水”[1]的观点，为“血水同治”的治法提供了理论依据。张仲景基于此治法创立了多首代表性经方。

女子以血为用，肾藏精，肝藏血，脾主气血之运化而统血。肾之阳气的推动、温煦、蒸腾气化作用，在女子生殖健康中起关键作用。若因阴阳失调，脏腑功能失常，气血失和，最易引起“血水同病”这一病机，故采用“血水同治”治法需注重肾肝脾同治。《金匮要略》“血水同治”相关理论在中医妇科疾病及岭南地区中医妇科病的诊治中较有特色，现论述如下。

1 津血同源、血水同病相关理论基础

1.1 津血同源同功血与津液都是构成人体和维持人体正常生命活动的基本物质。血为循行于脉中，并循环流注全身的具有濡养与运载作用的红色液体；津液是人体一切正常水液的总称。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身……”。可见血由水谷精微化生而来。饮食水谷经人体摄入后，在中焦脾胃的运化作用下，其中的水谷精微分别转化为营气与津液，营气与津液作为血液生成的物质基础，经过肺的气化与心阳温煦，化生为血液。津液同样来源于饮食水谷，饮食水谷通过脾胃的腐熟运化，上输于心肺而后输布全身。

由上可知，血与津液均由水谷精微所化生，来源相同。也正是因为二者来源相同，血与津液可互相转化。《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”可见，津液渗入脉中而成为血液，而当机体需要时，血液亦可以渗出脉外化为津液。血与津液都具有滋润濡养和运载的作用。血主濡之，津主润之。二者共同作用，循环遍及周身，充养脏腑四肢百骸，濡养人体周身[2]，同时载气运气，使人体气机调畅，故津血同功。

1.2 血水同病生理上，津血同源同功；病理上，血与水作为病理产物相互影响、互为因果。外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、房劳、金疮所伤，或素有癥瘕，均可导致脏腑功能虚损或失常，气血失和。气血不调可导致血行不畅而成瘀；瘀阻经脉脏腑，或血溢脉外，均可致异常出血、疼痛、月经紊乱、不孕不育、癥瘕积聚等各种疾病。气血失和亦可致津液输布障碍，水湿痰饮浊邪停留于脏腑经络之间而为病，则临床常见月经后期（如多囊卵巢综合征）、经行水肿、子肿、子满、癥瘕等。

《黄帝内经》首次提出“血水同病”病机，并提出了“失血者禁汗吐下”的治疗禁忌。《灵枢·百病始生》记载：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”若气对血的温煦和推动作用不够，可致血液在脉中运行不畅形成瘀滞，出现气机不畅，进而导致津液输布失常。津液停于脉中、肠间等人体各部，形成痰饮水湿，进而又会加重血之瘀滞，形成恶性循环。同理，若津液输布失常，津液聚集成水湿痰饮，则会阻碍血液运行，形成瘀血。《灵枢·营卫生会》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血”。在病理状态下，若血液亏耗，脉中血少，脉外津液会渗入脉中以补充和维持脉中血量；同理，若津液耗损太过，血脉也会因此空虚。因此，对于失血过多者不宜使用发汗或利尿等方法治疗，对于大汗、大吐、大泻等津液亏损过多者也不可轻用破血逐瘀或放血疗法。

张仲景《金匮要略》中提到“血不利则为水”[1]。气滞血瘀，或者气虚血行无力，因虚致瘀；气停则水停，气行则水散；肺脾肾三焦功能失常，津液不循常道，停蓄于身体某处则为水湿痰饮。又因津血同源，血水在病理上相互影响，血滞水停则气机不畅，血水胶结，形成癥瘕积聚等顽疾。瘀血和水湿痰饮分别是血与水的病理产物，二者均可阻滞气机，并且以气机不畅为中介，相因为病。《金匮要略·水气病脉症并治第十四》曰：“经为血，血不利则为水，名曰血分”[1]，也说明了瘀血可以导致水肿。

总之，血水同病是对病理状态下人体内的瘀血和水湿痰饮等作为病因或病理产物，可以相互作用影响，相因为病的高度概括。现代临床上，血水同病涉及多种疾病，如阿尔茨海默病[3]、高脂血症[4]、糖尿病[5]、肺癌[6]、溃疡性结肠炎[7]、痛风[8]等。血水同病亦与多种妇科疾病密切相关。

2 血水同病与中医妇科病之关系

妇人有经、带、胎、产、杂病之不同。有别于普通内外科疾病，妇科疾病的产生多因肾、肝、脾功能失常而致气血失调，进而直接或间接影响冲任、胞宫、胞脉、胞络。以下从脏腑功能探讨妇科疾病与血水同病的关系。

肾藏精，主生殖，为先天之本。精血同源，若肾精亏虚，精不化血，精亏血少，冲任血海匮乏，可发生闭经、月经后期、月经过少、不孕等。肾为水脏，肾气蒸腾气化，肾阳可温煦和推动肺、脾、膀胱、三焦等脏腑进行水液代谢，使津液输布正常。若肾气虚或肾阳不足，津液疏布失常，留滞胞宫，与血搏结形成新的病理产物，则临床可见痛经、妊娠腹痛、产后腹痛、不孕、癥瘕等。

肝藏血，又称“血海”。女子以血为用，以肝为先天。女性“经、带、胎、产、乳”的生理特点使女性常处于阳常有余而阴血不足的状态。肝体阴而用阳，阴阳气血自我调节失衡，则可出现肝肾阴虚，冲任失养，血海不盈，致月经过少、闭经、不孕等。肝主疏泄，性喜调达，恶抑郁。女子为阴柔之体，素性忧郁，常伤于七情，导致肝气郁结，气滞血瘀，气滞水停，冲任不畅，瘀滞水停胞宫，影响胞宫定期藏泄，发为月经先后不定期、痛经、闭经、妊娠腹痛等。肝郁乘脾，脾失健运，湿从内生，或湿郁化热，湿热之邪下注任脉与带脉，使任脉不固，带脉失约，发为带下病、阴痒。妇科宫腹腔镜联合探查术施行过程中，需在腹腔内注入二氧化碳，在胞宫内运用电凝切割，以生理盐水作为膨宫介质行宫腔镜检查术，这些操作均可致气机郁滞，使三焦气化失司，血液和水液均不循常道，郁滞于冲任、胞宫、胞脉、胞络而为病，这是最直接的气滞血瘀水停病因。故妇科宫腹腔镜联合探查术后亦可按血水同病之法论治。

脾主运化，可运化水谷、水液，化生气血。《素问·经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”脾气虚致脾失健运则气血亏虚，冲任失养，血海不得满盈，出现月经后期、月经过少、闭经、胎萎不长、产后缺乳等。脾气虚，或脾阳不振，水湿运化失常，则可出现胎水肿满、子肿。脾主统血，其运化之水液亦受其统摄，若脾虚统摄无权，冲任不固，血与水不循常道，则可出现月经过多、经期延长、崩漏、胎漏、产后恶露不绝、乳汁自出等妇产科常见病。

3 血水同治在妇科疾病中的应用

血水同治中的“活血”与“利水”并不等同于后世狭义的“活血”与“利水”。此处活血泛指活血养血、破血逐瘀、消癥除积、行血止血等，利水当包括利尿、逐水、渗湿、燥湿、祛痰、化饮等。同样，血水同治也应当包括血水并治、痰瘀同治、瘀饮同治、湿瘀同治等治法[9]。这些具体治疗大法在妇科疾病中得到广泛应用。

3.1 血水同治在于温经利水血与水均属阴，“血不利则为水”，水不利亦可致气滞血阻阳郁，甚至耗损阳气。基于津血同源同功，血水同病同治，血与水病理上密切相关，活血对利水有利，利水也对活血有利[10]，血得温则行，水得温则可气化而消散，故温通血脉是该治法的重要特色之一，代表经方为桂枝茯苓丸。

《金匮要略·妇人妊娠病篇》提出：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”[1]。癥病源于瘀血久留胞宫，其症状为漏下不止。张仲景运用桂枝茯苓丸治疗癥病，其组成有桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药。其中，桂枝、牡丹皮、桃仁、芍药治血，茯苓治水。治血之君药是桂枝，温通经脉以散寒止痛，温阳运水以消痰利水，温通经脉；茯苓利水渗湿健脾，《名医别录》云其主“隔中痰水，水肿淋结”，皆谈其利水之功，而无活血之效，这体现了温经治水在瘀血证中的重要治疗作用。

3.2 血水同治在于活血利水气充血足则血行，血行则水行，故补血行血与治水对于瘀血病症的治疗有促进作用。张仲景在《金匮要略·水气病篇》指出：“经水前断，后病水，名曰水分，此病难治；先病水，后经水断，名曰血分，此病易治。何以故?去水，其经自下”[1]。先有经闭后有水肿，瘀血阻滞水道，病在水分，难治；先有水肿后有经闭，水气克于胞宫，病位较轻浅，易治。水去阳复，经血自通。

妇人在妊娠期因气血下注养胎，阴血相对不足；胎阻气机，血行不畅，故较非孕期更容易引起血水同病。《金匮要略·妇人妊娠病篇》曰：“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之”[1]。归母苦参丸由当归、贝母、苦参组成。其中的当归为补血活血的良药，在此方中辅助贝母和苦参利水通淋。说明治疗小便不利时，活血化瘀也能起到促进作用[11]。这也提示对于水肿病证的治疗，除了采用行气利水外，还可以从活血化瘀入手。

张仲景在《金匮·妇人妊娠病篇》对于妇人妊娠明确指出：“妇人妊娠，宜常服当归散主之”[1]；对于养胎主张：“妇人养胎，白术散主之”[1]。当归散中含有当归、川芎、黄芩、白术，其中当归和川芎为补血活血之经典药对，黄芩和白术为燥湿利水之品。白术散中含有白术、川芎、茯苓，白术与茯苓利水燥湿，川芎温通活血。同篇又有“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之”[1]的记载。当归芍药散中，当归、川芎、芍药补血养血柔肝、活血化瘀，通其瘀滞，芍药与甘草柔肝养血以缓急止痛，白术、茯苓、泽泻健脾化湿，肝脾同调，活血利水。总之，以上3种方药均以活血与利水并重，体现了张仲景“血水同治”的治疗思想。

活血以利水的治法在针刺治疗中亦有体现。《灵枢·水胀》中提出：“先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。”先用泻法针刺肿胀部位的血络，然后调理其经脉，以针刺血络为主。针刺血络，即通过活血化瘀来治疗水肿病。同样，《素问·汤液醪醴论》中的“去宛陈莝”，即是通过祛除体内积滞的糟粕（瘀血），从而治疗水饮停留于体内日久的病症。

3.3 血水同治不可妄用峻下、滑利、破瘀之品，需时时顾护正气有是病用是药，但需中病即止，时时顾护人体正气。《金匮要略·妇人杂病篇》云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室，大黄甘遂汤主之”[1]。妇人产后水湿内停，日久气化失常，血行不畅积而为瘀，血水聚集血室，遂用大黄甘遂汤破血逐水。其中大黄苦寒燥湿、化瘀行血，甘遂逐水祛饮，阿胶扶正补虚，张仲景在活血利水同时，再加阿胶使得祛邪而不伤正，达到事半功倍的效果。

3.4 血水同治需存真阴血与水乃阴津，若不得化生则可成为邪气，虽为阴邪，但易蓄久而化热，若妄用温燥之品，则可伤其真阴，耗血动血，导致变证丛生。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……当以温经汤主之”[1]。瘀血导致气机不畅，津液输布障碍，津液停滞形成痰饮水邪，久而化热。温经汤具有温经散寒、养血祛瘀之功效。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉为君；当归、川芎，白芍、牡丹皮养血祛瘀为臣；阿胶、麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜降逆温中、温阳利水为佐；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒、养血祛瘀之功。阿胶甘平，养血止血，滋阴润燥；白芍酸苦微寒，养血柔肝，缓急止痛；麦冬甘苦微寒，养阴以清虚热。三药合用，养血调肝，滋阴润燥，是温经汤治血水病时顾护真阴之体现。温经汤集中体现了张仲景在运用温经散寒、通利血脉大法时，遣方用药常佐以养血滋阴润燥之品的思想。

岭南罗氏妇科推崇研读经典，理论与实践相结合，其“调理脾肾，先天与后天并重”“顾护真阴，固本培元调冲任”“标本兼顾，散结软坚除癥瘕”等学术思想，在临床实践运用中处处可见血水同治之影响[12]。

4 血水同治在岭南地区中医妇科中的运用

岭南人水湿盛与阴血亏虚的体质特征成为“血水同病”之基础。岭南地处东亚季风气候区南部，全年气温较高，四季不显，台风常至，潮湿多雨。岭南温暖潮湿的气候与当地饮冷贪凉的生活习俗，导致该地区居民的脾胃功能易被削弱，形成脾胃虚弱的体质。脾虚则脾气不足，运化失调，输布精微乏力，致水湿内生，痰湿瘀滞。岭南地区多湿热，湿遏热伏，热为湿困，则湿热内蕴，易导致气机遇阻而聚湿生痰、食积、血瘀等。炎热之气候，易汗出而伤阴，气随津耗。故岭南地区居民体质多脾虚湿盛、湿热内蕴、气阴两虚。

女子以血为本、以血为用。妇科病的气血失衡基本病机与冲任二脉及肾、肝、脾等密切相关。冲为血海，任主胞胎。女子胞（胞宫）为女子独有的脏腑，女子因而具有如月经、胎孕、产育和哺乳等特殊生理现象。女子胞及其相关的生理功能活动都离不开精、血、津液的濡养。阴液及血液的盈亏和血行的失常都会造成胞宫的生理功能失常，出现相应的病理变化。结合岭南人体质特征，岭南中医妇科病证多与湿热下注、湿瘀互结、痰瘀互结、津血亏虚有关，妇科常见病如痛经、崩漏、带下病、盆腔炎、不孕症、绝经前后诸证、癥瘕等具有显著的“血水同病”的表现，故应采用“血水同治”之法[13]。谭元坤等[14]的研究认为，岭南医家妇科用药注重补益脾肾，调理气血；清热滋阴为主，兼化痰祛湿。脾主统血，肾主藏精，补益脾肾则可调理气血，使精血充盈而不瘀滞脉中或溢出脉外。岭南地区炎热潮湿，热盛伤阴，湿热内蕴，易造成阴虚火旺，痰湿内阻。清热滋阴、祛湿化痰则可使女子体内水谷精微运化有度，津液输布正常，水湿痰浊生成乏源。岭南医家的用药特点体现了血水同治的思想，也说明血水同治思想在岭南中医妇科病的治疗中具有其自身优势。清代广东名医何梦瑶擅用清热祛湿法治疗妇科疾病。他认为湿热下注可致多种前阴病证，治疗应以清热祛湿、活血养血为主，方用龙胆泻肝汤等。

岭南罗氏妇科创始人罗元恺教授认为治疗妇科盆腔炎时，应注重活血化瘀。他根据《济阴纲目》提出的“经水来而腹痛者，经水不来而腹亦痛者，皆血之不调故也”，认为血之不调是经水不调及腹痛的主要原因。罗元恺教授自拟的盆炎清热汤，以活血化瘀与清热利湿为主要功效，方中桃仁、丹参、牡丹皮、乌药、延胡索等皆为活血行气止痛之品，栀子、蒲公英、金银花、败酱草等为清热解毒之物，而茵陈、黄柏、车前子为利水燥湿之药。另外，罗元恺教授创立盆腔炎的外敷方——外敷四黄散，同样以清热化湿、活血止痛法治疗该病症。罗元恺教授的这两个药方，都是在运用活血化瘀的同时辅以利水，体现了张仲景“血水同治”之思想。

5 小结

唐容川的《血证论》提出：“血病不离乎水，水病不离乎血”“凡调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水”[15]。女子以血为本，经、带、胎、产等生理特点使女子气常有余而阴血相对不足。女子阴柔而气郁，更有年龄因素的影响：“五七阳明脉衰，六七三阳脉衰于上，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。女子“五七”之后，阳气渐衰，阴血亏虚，气滞水停血瘀则可致妇人“血水同病”。“血水同治”乃前辈中医医家总结的治疗妇人病之有效方法，现代岭南医家的“血水同治”临证经验同时体现了三因制宜，内外合治，兼顾脾虚湿蕴、气阴两虚之岭南人的体质特点。

随着现代医学的发展，一些新的治疗手段如宫腹腔镜术、辅助生殖技术等可扰乱人体的气血运行与津液水液的输布，若宫腹腔镜术后出现呼吸困难、结膜充血水肿、咳吐粉红色泡沫痰，或取卵后出现胸水、腹水等，均可按“血水同治”进行论治。对于此类新病症，现代中医可借鉴中医经典中的相关诊治思路，拓展中医药在现代临床的运用，实现对中医传统理论思想的创新性继承与发扬。