2型糖尿病合并活动性肺结核患者糖化血红蛋白与结核分枝杆菌及利福平耐药检测的相关性分析

陈秋景 覃勇民 罗文昭

据报道，90%以上的糖尿病为2型糖尿病，会对肺结核预后产生重大影响，导致痰涂片转阴延迟、治疗失败、耐药性、结核病复发与死亡风险增加等[1-2]。糖化血红蛋白(HbA1c)是临床常用的血糖监测指标，可反映近期(8～12周)平均血糖水平。结核分枝杆菌及利福平耐药检测(Xpert MTB/RIF)技术可在2小时内快速、有效、准确检出结核分枝杆菌和利福平耐药情况[3]。目前尚未发现2型糖尿病合并活动性肺结核患者HbA1c水平与Xpert MTB/RIF结果阳性的相关性报道。本研究以回顾性分析探讨二者关系，为预测2型糖尿病合并活动性肺结核患者Xpert MTB/RIF结果提供参考。

对象与方法

1.对象：2019年6月～2020年12月于我院住院确诊为2型糖尿病合并活动性肺结核患者267例。纳入标准：(1)符合2型糖尿病诊断标准[4]，入院前已明确诊断；(2)符合新发活动性肺结核的诊断标准，胸部X线检查呈现斑片状阴影、肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变，3次痰菌涂片抗酸染色结果均呈阳性[5]；(3)均接受Xpert MTB/RIF检测。排除标准：(1)镰状细胞病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期有失血或输血、促红细胞生成素治疗史；(2)妊娠；(3)既往有肺结核病史；(4)未遵医嘱规律用药或失访。本研究已通过我院伦理委员会审核批准。

2.方法：收集患者入院后一般临床资料及实验室检查指标，并采集肺泡灌洗液，进行Xpert MTB/RIF检测。一般临床资料包括性别、年龄、BMI、糖尿病病程、饮酒史、吸烟史、入院时临床特征(发热、咳嗽伴咳痰、胸闷、盗汗、咯血、贫血)、肺内病灶情况(主要病变、累及肺叶及肺野情况)、合并症[高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病(简称慢阻肺)、类风湿关节炎]，实验室检查指标包括空腹血糖(FPG)、血清白蛋白(ALB)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、WBC计数、PLT计数、中性粒细胞计数(NEUT)、淋巴细胞(LYM)计数、单核细胞(MON)计数、C反应蛋白(CRP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、降钙素原(PCT)、IL-2、干扰素(INF)-γ。

结 果

1.两组患者一般临床资料和实验室检查指标比较：根据肺泡灌洗液Xpert MTB/RIF检测结果将267例患者分为阳性组193例(72.28%)和阴性组74例(27.72%)。阳性组患者年龄、CRP、FPG、HbA1c、PCT水平均高于阴性组，IL-2、TNF-α、INF-γ水平均低于阴性组(P<0.05)。两组间其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料和实验室检查指标比较

2.影响患者Xpert MTB/RIF结果阳性的多因素logistic回归分析：二元logistic回归分析结果显示，FPG、CRP、HbA1c、PCT是2型糖尿病合并活动性肺结核患者Xpert MTB/RIF结果阳性的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响患者Xpert MTB/RIF结果阳性的多因素logistic回归分析

3.HbA1c、FPG、CRP、PCT对患者Xpert MTB/RIF结果阳性的预测价值：ROC曲线分析结果显示，HbA1c、FPG、CRP、PCT预测2型糖尿病合并活动性肺结核患者Xpert MTB/RIF结果阳性的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.840、0.831、0.763、0.785，其中HbA1c的敏感度和特异度均较高。见表3。

表3 HbA1c、FPG、CRP、PCT预测患者Xpert MTB/RIF结果阳性的ROC曲线结果

讨 论

随着糖尿病的进展，大血管、微血管等并发症的出现增加肺结核感染风险，影响治疗效果，死亡风险增加[6-7]。2型糖尿病合并肺结核可能原因为：碳水化合物、蛋白质及脂质的代谢紊乱，脂肪分解致游离脂肪酸增加，血液黏稠度增加，均可促进结核分枝杆菌滋生[8]。

本研究logistic回归分析结果显示，FPG、CRP、HbA1c、PCT是患者Xpert MTB/RIF结果阳性的独立危险因素，且ROC曲线分析结果显示，治疗前FPG≥13.50 mmol/L、CRP≥4.50 mg/L、HbA1c≥8.50%、PCT≥0.38 ng/ml均可提示Xpert MTB/RIF结果为阳性的可能性，且HbA1c的敏感度和特异度均较高，提示HbA1c对Xpert MTB/RIF阳性的预测价值较好。究其原因，血糖控制不良对糖尿病合并肺结核患者的预后有严重的负面影响。HbA1c是血红蛋白和血葡萄糖的结合物，可作为评估糖尿病患者血糖控制水平的有效指标，且不受采血时间、是否空腹、降糖用药、运动量等影响，故较FPG稳定性强。相关研究结果提示，HbA1c水平升高易导致低氧血症，造成静脉系统分压增高，有利于结核分枝杆菌生长，是影响2型糖尿病合并肺结核患者诱导产生耐药性的独立危险因素[9]。据报道，在糖尿病合并肺结核治疗中有效控制HbA1c有利于改善患者的糖代谢，调节免疫功能，提高患者免疫力，从而改善肺结核预后[10]。

综上所述，2型糖尿病合并活动性肺结核患者HbA1c与Xpert MTB/RIF检测结果密切相关，HbA1c可作为预测2型糖尿病合并活动性肺结核Xpert MTB/RIF结果阳性的重要因素，但目前纳入样本量有限，有待扩大样本量进行大样本、多中心、前瞻性研究以进一步指导临床。