西藏林芝地区锁骨骨折后两种手术治疗方法疗效分析

饶川 魏伟 潘丽 赵晓龙 赵余 张宇 魏林节*

（1.中国人民解放军陆军第九五六医院，西藏 林芝 860000；2.中国人民解放军西藏军区总医院，西藏 拉萨 850000）

锁骨呈S 形，位置表浅，在外力作用下易受伤骨折。锁骨骨折占全身骨折的比例约为5%～10%［1］，约占肩部各类骨折的35%左右，好发于青少年，常由间接暴力后力量传导致锁骨引起，常好发锁骨中段［2］，大多属于不稳定骨折。因此，临床上常常采取手术治疗。随着现代骨科内固定技术发展迅速，临床上常用的有两种方法，一种是钢板螺丝钉内固定术［3］；另一种是克氏针内固定术［4］，两种方法各有优缺点，现对两种手术方法治疗效果进行分析比较。

1 一般资料与治疗方法

1.1 一般资料

选择我院从2004 年01 月至2020 年04 月西藏自治区林芝地区279 名外伤致单纯性锁骨骨折患者，年龄范围2 至82 岁（32.15±15.78 岁），无血管及神经损伤，无皮肤挫伤。回顾性分析这些锁骨骨折病例，根据手术方式分为克氏针组（Kirschner wire group）和钢板螺丝钉组（Steel plate screw group）。

1.2 治疗方法

1.2.1 克氏针内固定（图1a）。本组有165 例采用锁骨骨折切开复位克氏针内固定。手术步骤：采用臂丛神经阻滞麻醉，根据病人麻醉效果追加部分颈丛麻醉；以锁骨骨折断端为中心，沿锁骨走行行斜横行切口，切口长度以可暴露骨折断端，便于复位为要求，依次切开皮肤及皮下组织，暴露肌筋膜层并分离，充分暴露骨折断端，去除断端内凝血块；根据患者锁骨直径大小选择2.0mm 或2.5mm 的克氏针，先将克氏针沿骨折近端钻入髓腔，在未达胸锁关节前，将克氏针穿出锁骨近端皮质及皮肤，手法复位骨折断端，肉眼见复位良好后，将克氏针尾部逆行沿骨折远端进入髓腔，远端克氏针长度以可满足固定要求为宜并穿出骨皮质，在此确定断端对位、对线及固定良好后，剪掉过长部分克氏针，并折弯尖端埋于皮下；术后患侧上肢胸前悬吊3～4周。

1.2.2 钢板螺丝钉内固定（图1b）。本组有114 例采用锁骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定。手术步骤：采用臂丛神经阻滞麻醉，根据病人麻醉效果追加部分颈丛麻醉；以锁骨骨折断端为中心，沿锁骨走横斜行切口，长度以钢板长度为宜，依次切开皮肤及皮下组织，暴露肌筋膜层并分离，以充分暴露骨折断端，去除断端内凝血块，复位骨折断端，选择合适长度的螺丝钉固定，术后患侧上肢胸前悬吊3～4周。

1.3 疗效判定

计算手术时间、手术切口长度、术中出血量；观察术后伤口愈合情况；采用术后X 片对骨折断端对齐率（Fracture end alignment rate）进行判定：骨折断端完全对齐为100%，骨折断面对齐的长度÷骨折断面的长度=骨折断端对齐率）；术后骨折侧上肢活动情况：术后拆线后，嘱患者活动上肢，观察患者在运动时是否存在锁骨区疼痛或者活动受限；统计患者骨折愈合时间（Fracture healing time）。

1.4 统计学方法

采取SPSS19.0 统计软件对数据处理,手术时间、手术切口长度、术中出血量、骨折断端对齐率和骨折愈合时间，数据使用均数±标准差（±S）表示,各组进行组间进行独立样本t 检验,术后并发症和活动情况比较采用χ2检验，p＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术中情况比较

钢板螺丝钉组与克氏针组相比较，钢板螺丝钉组手术时间长、切口长度大、术中出血量多，差异均有统计学意义（p＜0.001），见表1。

2.2 两组并发症情况比较

术后患者的并发症主要是内固定断裂、松动，切口或针道感染，骨折延迟愈合和再次手术。钢板螺丝钉内固定失败9 例，失败率为7.89%.克氏针内固定失败38 例，失败率为23.03%.克氏针内固定组失败率明显高于钢板螺丝钉内固定组（p＜0.01）见表2。

表2 两组并发症情况统计

2.3 两组的骨折断端对齐率和愈合时间比较

通过观察发现，克氏针组对齐率明显低于钢板螺丝钉组（p＜0.001）；克氏针组愈合时间明显小于钢板螺丝钉组（p＜0.001），见图2。

图2 两组骨折愈合时间（a）和断端对齐率（b）比较

2.4 两组术后骨折侧上肢活动情况比较

钢板螺丝钉组111 例活动良好（97.4%），克氏针组150 例活动良好（90.91%），两组的活动良好率对比有明显的差异（p＜0.05）。

2.5 钢板螺丝钉和克氏针内固定组手术失败情况

钢板螺丝钉内固定组中钢板断裂1 例，螺丝钉松动2例，其中钢板断裂由于摔伤导致钢板断裂，笔者认为螺丝钉松动考虑是攻丝对侧时把持力度较大。切口感染开放性骨折，骨折延迟愈合3 例主要原因钢板固定时1 例螺丝钉位置与骨折断端较近，2 例螺丝钉穿过骨折断端，这些原因导致骨折延迟愈合；锁骨骨折术后再次骨折1例，主要是术后患者外伤摔倒造成。克氏针内固定：克氏针断裂3 例，松动退出6 例，克氏针断裂重新进行钢板螺丝钉内固定术，克氏针松动，如果骨折愈合直接拔出克氏针，未愈合，嘱患者制动。克氏针针道感染者加强针道换药，切口感染者进行伤口换药处理；克氏针术后延迟愈合，有骨痂生成患者，直接延迟拔出克氏针，未见骨痂生成并且骨折断端骨折线明显直接进行钢板螺丝钉内固定术并进行植骨；再次骨折患者进行钢板螺丝钉内固术，视情况进行植骨。

3 讨论

锁骨的解剖形态为“S”形的管状骨，其外侧半向后，外三分之一为扁平状，其特殊的形态使锁骨的耐受力较低，从而导致锁骨骨折的发生率较高［6］，另外，锁骨位置表㳀，也容易直接与外界发生碰撞而发生骨折［7］。锁骨骨折后的治疗方法有多种，由于锁骨骨折保守治疗效果差，因此，常采取手术治疗，手术治疗常见的就是克氏针内固定术和钢板螺丝钉内固定术，这两种方法各有特点［8，9］。克氏针固定锁骨骨折，由于其操作方法简单、方便、快捷、创伤小和住院费用低等特点，在临床上广范使用，但是克氏针内固定后临床并发症较多［10，11］，克氏针固定锁骨后抗扭转强度较差，另外，锁骨骨折后克氏针容易产生滑动及脱出的概率，所以近几年使用较少，但是如果无法承担手术费用或者要求创伤小的患者，仍然可以使用克氏针内固定术进行手术治疗。克氏针内固定术可以减少手术的费用，二期取针容易［12］，然而克氏针内固定术后骨折断端稳定性差一些，如果患者术后运动过多，可能影响骨折的生长。有文献报道：患者限制其过早运动，可以减少并发症的发生,患者术后过早剧烈运动导致克氏针折弯、滑动，甚至退出和断裂［13］。采用钢板螺丝钉内固定术，其钢板材料有多种，比如重建钢板、锁定钢板等。与克氏针内固定术对比，钢板螺丝钉内固定术一般手术时间较长、切口较大和术中出血量较多；另外，由于手术切口大，骨折周围组织和骨膜剥离分离范围相对较大，从而会影响骨折断端血供，造成术后骨痂生长缓慢［14，15］，但是钢板螺丝钉内固定术虽然手术创伤较大，但可显著降低并发症发生率，提高治疗效果，并且采用钢板螺丝钉固定术能够对抗锁骨旋转应力以及抗弯曲应力［16］。从我院回顾分析来看，克氏针内固定方法，手术操作简单、术中出血少、手术时间短和手术切口短等特点，而且没有剥离骨膜，骨折愈合时间更短，第二手术不用住院，取出克氏针操作简单，可减轻患者痛苦。缺点是：由于大多数患者术后过早活动，造成克氏针容易松动，甚至断裂；另外，有的患者活动过多，导致克氏针容易刺破皮肤造成针眼感染。总之，西藏林芝地区锁骨骨折选择克氏针进行固定，术后并发症较多，与之前相关报道相同的结果［17］，但是有着术中手术切口较短、出血量少、术后愈合时间较短和第二次手术简单等特点，明显缩短住院日，减少患者住院费用。钢板螺丝钉内固定术与克氏针内固定术相比较，术中手术时间更长、手术切口更长、出血量更多［18］，骨折愈合时间更长，原因主要是钢板螺丝钉内固定术中，剥离骨膜较多，影响骨折愈合，然而克氏针内固定就较少破坏骨膜。但是钢板螺丝钉内固定术后患者并发症症比较少，主要是由于钢板固定后锁骨骨折断端不易移位，不容易出现内固定器松动等现象，钢板不会出现克氏针针眼感染这样现象出现［19-21］。缺点是：钢板螺丝钉内固定术后，患者骨折愈合后面临第二次手术，这增加了患者的痛苦和住院费用。

钢板螺丝钉术后的并发症相对于克氏针内固定术少得多，从笔者统计的114例术后分析，主要有内固定断裂、松动，主要是患者意外摔倒后造成钢板断裂，这种断裂并发症无法预料，只有出院时嘱患者注意安全，切口感染主要发生在开放性外伤患者，估计转送病员时，患者及家属看到出血，使用身边较为方便的毛巾等有菌物体进行包扎造成的；钢板螺丝钉内固定术后骨折延迟愈合，几例主要是螺丝钉干扰骨折断端造成的，以后手术时螺丝钉固定钢板时一定注意远离骨折断端，禁止螺丝钉穿过骨折断端，从而影响骨折愈合；患者再次骨折患者主要是由于患者意外摔倒造成的，因此，锁骨骨折术后患者由于未影响其功能，很多患者不注意安全，容易引起意外摔倒后引起再次骨折；另外钢板螺丝钉内固定后过早运动，可引起锁骨骨折愈合延迟或者钢板断裂等并发症。钢板螺丝钉内固定术后，患者肩部运动功能比克氏针内固定术后更好，与相关文献报道结果一致［22］，文献报道钢板固定术后患者良好运动功能100%，我院锁骨骨折钢板螺丝钉内固定术后运动良好率97.4%，克氏针术后运动良好率90.91%.

综上所述西藏林芝地区锁骨骨折，克氏针内固定和钢板螺丝钉内固定各有优势，目前大部分医院愿意选择钢板螺丝钉内固定术，很少选择克氏针内固定术。西藏偏远地方，很多时候锁骨骨折发生在钢板螺丝钉运输较难的地方，远离条件好的医院，克氏针内固定由于简单操作可以在医疗条件较差的医院操作，这样可以避免远途转送对患者造成的痛苦。